DINAS KESEHATAN KOTA

BLUD UPTD PUSKESMAS ABELI

JL.Konawe No. 2 Kel. Abeli Kec.Abeli Kota Kendari
Puskesmasabeli01@gmail.com

PERSETUJUAN
UMUM
NAMA :…………………………………….L/P NO.RM :…………….…..………..
TGL.LAHIR/UMUR :……………………………………TGL.MASUK :……….…………………

PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………………………..
No. Telp :……………………………………………………………………………….
Selaku pasien/wali hukum, dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN ( CONSENT FOR TREATMENT )

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medis, saya mengizinkan dokter dan professional kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis
seperti yang diperlukan dalam penilaian professional mereka. Prosedur
diagnostik dan perawatan medis tidak terbatas pada EKG, X-RAY, Tes Darah
terapi fisik dan pemberian obat.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan
saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap
perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
3. Apabila saya terlibat dalam penelitian atau prosedur eksperimental, maka hal
tersebut hanya dapat dilakukan dengan sepengetahuan dan persetujuan saya.
4. Pasien hanya diperbolehkan pulang seizin dokter yang merawat dan memiliki
surat pulang rawat.
5. Pasien yang pulang tanpa seizin dokter dinyatakan pulang paksa dan
diwajibkan membuat surat penolakan dirawat.
Demikian saya atas nama pasien/keluarga
pasien*)........................................................... telah membaca serta memahami
surat persetujuan umum ini. Saya bersedia memenuhi ketentuan persetujuan
tersebut di atas dan apabila saya melanggar ketentuan tersebut, maka siap
menerima sangsi sesuai ketentuan yang berlaku di Puskesmas :
1. Teguran lisan
2. Teguran tertulis berupa pernyataan
3. Penarikan pengaduan apabila saya menyampaikan komplain langsung kepada
media massa / tidak sesuai prosedur BLUD UPTD Puskesmas Abeli .
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI ( RELEASE OF INFORMATION )
a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk
perawatan medis, RS akan menjamin kerahasiaannya.
b. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
 DINAS KESEHATAN KOTA
BLUD UPTD PUSKESMAS ABELI
JL.Konawe No. 2 Kel. Abeli Kec.Abeli Kota Kendari
Puskesmasabeli01@gmail.com
c. Sesuai kewajiban simpan rahasia kedokteran dan mengacu pada Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36/MENKES/III/2008, Saya
memberi wewenang kepada BLUD UPTD PUSKESMAS ABELI untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
saya kepada anggota keluarga / teman saya yaitu :
Nama :……………………………… …………………….
Telephon :……………………………………… …………….
Hubungan dengan Pasien :……………………………… ……………….……
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN / KELUARGA
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit pasien/saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung jawab pasien” di BLUD
UPTD PUSKESMAS ABELI
Saya memiliki hak untuk mendapatkan pelayanan kerohanian sesuai agama
dan kepercayaan saya anut, agama pasien/saya*) :………………………...
IV. BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI ( WORTHY OF PEBLUD UPTD
PUSKESMAS ABELI ONAL )
1. Saya telah memahami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas
semua kehilangan barang-barang milik saya, dan saya pribadi bertanggung
jawab atas barang-barang berharga yang saya bawa ke BLUD UPTD
PUSKESMAS ABELI.
2. Barang berharga yang dapat di titipkan ke BLUD UPTD PUSKESMAS ABELI
adalah uang dan dokumen yang berhubungan dengan proses perawatan di
BLUD UPTD PUSKESMAS ABELI .
V. KEINGINAN PRIVASI ( DESIRE PRIVACY )
1. Pasien dapat ditunggu oleh 2 orang anggota keluarga, apabila dibutuhkan
lebih dari 3 penunggu harus ada Persetujuan dari petugas ruangan.
2. Saya mengijinkan BLUD UPTD PUSKESMAS ABELI memberi akses bagi
keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya
kecuali kepada :
Nama :……………… ……………………………….………..
Telephon :…………………… …………………………………….
Hubungan dengan Pasien :……………………… …………………………………
VI. INFORMASI BIAYA
Pihak Pembayar :
Pribadi : Saya berkewajiban untuk membayar biaya perawatan yang
telah diberikan oleh BLUD UPTD PUSKESMAS ABELI.
Jaminan : Saya akan tunduk pada ketentuan yang ditetapkan oleh
badan penjamin / asuransi yang akan membiayai
perawatan saya.
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
telah dijelaskan oleh petugas.
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya telah membaca dan memahami isi
persetujuan umum/General Consent.
Kendari,……………………………….20
Petugas Pasien / Keluarga
 DINAS KESEHATAN KOTA
BLUD UPTD PUSKESMAS ABELI
JL.Konawe No. 2 Kel. Abeli Kec.Abeli Kota Kendari
Puskesmasabeli01@gmail.com