TRANSFER PASIEN INTERNAL RUMAH SAKIT

Nama Pasien No. RM : Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : L / P

Tgl. Masuk : Tgl. Pindah : Asal Ruang Rawat / Poliklinik Ruang Rawat Selanjutnya

Diagnosis Utama :

Diagnosis Sekunder : Alasan Pindah :

1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................
7. .......................................
8. .......................................
Pasien/Keluarga mengetahui dan menyetujui
9. ......................................... 1. Kondisi pasien : memburuk/stabil/tidak
10.......................................... ada perubahan
2. Fasilitas : Kurang memadai/butuh lebih
11..........................................
baik
12.......................................... 3. Tenaga : Membutuhkan yang lebih
13.......................................... ahli/jumlah kurang
4. Lain-lain : ..............................................
14..........................................
..............................................
15.......................................... (sebutkan)
16.......................................... Metode Pemindahan Pasien :
Kursi Roda Brankar
Tempat Tidur Lain-lain
Peralatan yang menyertai saat pindah:
Ya O2 Portable, Kebutuhan : ….x/mnt

(Mengenai alasan pemindahan*) Tidak Suction Ventilator

NGT Kateter Urine
Infus Syringe Pump
Bila pemberi persetujuan adalah keluarga pasien, lengkapi isian
berikut:
Nama : ....................................................................
Hubungan : .....................................................................
Keadaan Pasien Saat Keadaan Umum : .................... Kesadaran :……………... Suhu: .....°C
Pindah : Tekanan Darah : ...................
Pernafasan : ................... Nadi : ...........x/menit
Informasi Medis
Disabilitas Kontraktur Pendamping saat Pasien Pindah : ...........................
Amputasi Ulkus Dekubitus Nama petugas : .......................................................
Paralisis
Pemeriksaan Fisis :
Gangguan
Status Generalis ( Temuan Yang signifikan )
Mental Bicara
..................................................................................
Pendengaran Penglihatan ..................................................................................
Sensasi ..................................................................................
..................................................................................
Inkontinensia Status Lokalis ( Temuan Yang Signifikan )
Urine Saliva ..................................................................................
.................................................................................
Alvi
RM – 008/RSUA
 Nama Pasien : No. RM : Tgl. Lahir : Jenis Kelamin : L /P

Potensi untuk diakukan rehabilitasi : ....................................................................................................

Baik Sedang ....................................................................................................
Buruk ....................................................................................................
Butuh Tidak dapat Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
Status Kemandirian Mandiri
Bantuan Melakukan yang Sudah dilakukan (EKG, Lab, dll)
Aktifitas di tempat tidurBerguling ..................................................................
Duduk .................................................................. ....
Higiene Pribadi Wajah .............................................................. ........
Rambut .......................................................... ............
Tangan ......................................................
Batang Tubuh Intervensi / Tindakan yang sudah
& Perinium dilakukan
.................................................................. ....
Ekstremitas
.............................................................. ........
Bawah
.......................................................... ............
Traktus
...................................................... ................
Digestivus
..................................................
Traktus
Diet :
Urinarius
.................................................................. ....
Berpakaian Ekstremitas
.............................................................. ........
Atas
.......................................................... ............
Batang Tubuh ......................................................
Ekstremitas Rencana Perawatan Selanjutnya :
Bawah .................................................................. ....
Makan .............................................................. ........
Pergerakan Jalan Kaki .......................................................... ............
Kursi Roda ...................................................... ................
.................................................. ....................
.............................................. ...

Terapi Pindah :

Kendari, ..............................................

Dokter/Perawat Yang Mengirim Jam : Dokter/Perawat Yang Menerima Jam :

Tanda Tangan dan Nama Lengkap Tanda Tangan dan Nama Lengkap

RM– 008a/RSUA
 FORMULIR TRANSFER PASIEN
Nama Pasien : …………………………………… Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir : ……………………………………. Tanggal Masuk :……………………..
DPJP : ……………………………………. Ruang/Kamar :……………………...
Diagnosa Masuk : …………………………………… Tanggal/Jam Pindah :………………………
I. RINGKSAN MASUK PASIEN
Anamnesis
 Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan Tanda – tanda vital : TD : mmHg S: 0
C N : x/mnt
RR : x/mnt VAS :
 Keadaan Umum : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
 Alasan Transfer : ……………………………………………………………………………

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN

……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….. .
III. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
IV. PEMBERIAN TERAPI
 Infus :
 Obat injeksi :
1. …………………………………….. 3. ……………………………………..
2. …………………………………….. 4. ……………………………………..
 Obat Oral
1. …………………………………….. 3. ……………………………………..
2. …………………………………….. 4. ……………………………………..

Derajat kebutuhan perawatan pasien :  Derajat 0  Derajat 1  Derajat 2  Derajat 3

Kendari…………………………20
Petugas Transfer Petugas Penerima

(_________________________) (________________________)
RM– 009/RSUA