SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BILLAH RIZKAH

Tempat / Tanggal Lahir : BEKASI, 4 APRIL 1997

No. Kartu : 16012528366

No. KTP : 3216074404970001

Alamat : KP. SASAK BAKAR, RT001/RW001 DS. KERTAMUKTI

KEC. CIBITUNG, KAB. BEKASI - 17520

No. Telpon : 0815-8403-8758

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Saya telah berhenti bekerja dari :

Nama Perusahaan : PT. SINDE BUDI SENTOSA

Sejak : 22 DESEMBER 2015 s/d 21 DESEMBER 2016

Alasan berhenti : PEMUTUSAN HUBUNGAN KONTRAK

2. Sejak berhenti bekerja dan sampai dengan saat ini saya tidak / belum bekerja lagi pada
perusahaan peserta Program BPJS Ketenagakerjaan.
3. KPBPJSTK atas nama tersebut di atas benar milik saya dan saya belum pernah menga
mbil hak Jaminan Hari Tua (JHT) saya di kantor BPJS Ketenagakerjaan manapun.
4. Data identitas saya yang betul adalah sesuai yang tertulis pada KPBPJSTK /KTP. *)

Demikian keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya, jika di

kemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang tidak benar, saya wajib
mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut diatas serta
bersedia dituntut di pengadilan.

Bontang, 10 Agustus 2020

Yang Menyatakan,

Billah Rizkah
Tanda Tangan dan Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu