SURAT KETERANGAN

Nomor : / SK /IV /2020

Yang bertandatangan dibawah ini Perbekel Desa Sidakarya, Kecamatan Denpasar

Selatan, Kota Denpasar menerangkan bahwa :

1. Nama : Ida Bagus Putu Shouichi

Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 13-06-2015
No.KTP : 5171011306050005
No. Kartu Keluarga : 5171011106070185
Alamat : Jl.Wirasatya VI/3
Yang dikeluarkan oleh Dinas Catatan Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota
Denpasar
2. Nama : IDA BAGUS PUTU SHOUICHI / Berdasarkan akta kelahiran No .
207/RBPB /2005 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kota Denpasar . Di Akta kelahiran Tercatat Tempat dan tanggal lahir : Denpasar dua
puluh satu April 2015.
3. Nama : Ida Bagus Putu Shouichi
Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 13-06-2015
No. Polis : 11665212

Setelah kami teliti secara seksama dan berdasarkan data yang ada di Dusun Wirasatya,
adalah memang benar orang tersebut Nomor 1 , 2 dan 3 di atas orangnya sama (satu).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya atas permintaan yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan untuk melengkapi Administrasi Asuransi.

Denpasar, 20-04-2020

Perbekel Desa Sidakarya

(I WAYAN RENA, SE)