Hormat kami,
PBW DPN PERKASA PROVINSI SULAWESI BARAT
Ketua Sekretaris
( ……………………………….. ) ( ……………………………….. )
Lampiran :
1. SCAN KTP KETUA
2. SCAN KTP SEKRETARIS
3. SCAN KTP BENDAHARA
LAMPIRAN IDENTITAS CALON KSB
KSB PENGURUS BEDENG DAERAH (PBD)
D P N P E R K A S A
1. SCAN KTP KETUA
Saya bergabung menjadi Pengurus DPN PERKASA bukan karena terbujuk ajakan
teman/sahabat/saudara/keluarga saya, tetapi karena saya secara sadar, sehat lahir batin
dan atas kemauan sendiri tertarik dan berminat untuk bergabung. Oleh karena itu, saya
berkomitmen untuk tidak terpengaruh apabila ada ajakan atau bujukan yang bertentangan
dengan AD/ART, Perkum dan Kode Etik dari teman/sahabat/saudara/keluarga saya apabila
ada yang juga menjadi Pengurus DPN PERKASA.
Bilamana saya melanggar Pakta Integritas ini maka saya bersedia mengundurkan diri atau
diberhentikan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Pasangkayu
Pada tanggal : 26, Januari 2022
Hormat saya,
(MARDIN)
Nama lengkap
PAKTA INTEGRITAS
================================
N a m a Lengkap : A N D R I, SH
NIK : 7601021212870003
Jabatan : Sekertaris
..............................................................................................
Alamat Sesuai KTP : Jl. Ir Soekarno
: RT/RW :000/000
: Kel: Pasangkayu : Kode Pos 91751
Alamat : Pasangkayu
Telepon/HP/WA : 085395950586
Email : Andrysudiro1987@gmail.com
Saya bergabung menjadi Pengurus DPN PERKASA bukan karena terbujuk ajakan
teman/sahabat/saudara/keluarga saya, tetapi karena saya secara sadar, sehat lahir batin
dan atas kemauan sendiri tertarik dan berminat untuk bergabung. Oleh karena itu, saya
berkomitmen untuk tidak terpengaruh apabila ada ajakan atau bujukan yang bertentangan
dengan AD/ART, Perkum dan Kode Etik dari teman/sahabat/saudara/keluarga saya apabila
ada yang juga menjadi Pengurus DPN PERKASA.
Bilamana saya melanggar Pakta Integritas ini maka saya bersedia mengundurkan diri atau
diberhentikan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Pasangkayu
Pada tanggal : 26, Januari 2022
Hormat saya,
( A N D R I, SH )
Nama lengkap
PAKTA INTEGRITAS
================================
N a m a Lengkap : MUFLI
NIK : 7601022304830002
Jabatan : Bendahara
Alamat Sesuai KTP : JL. Pemuda
: RT/RW :000/000
: Kel: Pasangkayu : Kode Pos 91751
Alamat : Dusun Tanjung Babia
Telepon/HP/WA : 081355683258
Email : mufliaira@gmail.com
Saya bergabung menjadi Pengurus DPN PERKASA bukan karena terbujuk ajakan
teman/sahabat/saudara/keluarga saya, tetapi karena saya secara sadar, sehat lahir batin
dan atas kemauan sendiri tertarik dan berminat untuk bergabung. Oleh karena itu, saya
berkomitmen untuk tidak terpengaruh apabila ada ajakan atau bujukan yang bertentangan
dengan AD/ART, Perkum dan Kode Etik dari teman/sahabat/saudara/keluarga saya apabila
ada yang juga menjadi Pengurus DPN PERKASA.
Bilamana saya melanggar Pakta Integritas ini maka saya bersedia mengundurkan diri atau
diberhentikan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Pasangkayu
Pada tanggal : 26, Januari 2022
Hormat saya,
(MUFLI)
Nama lengkap