FORMULIR REKOMENDASI

CALON KSB PENGURUS BEDENG DAERAH (PBD)

D P N P E R K A S A

Nama Daerah : Kabupaten / Kota (coret yang tidak perlu)

Nama Kabupaten / Kota : PASANGKAYU
Nama Lengkap KETUA : M A R D I N,S.Kep, S.Pd
Nomor NIK : 7601020502920003
Alamat sesuai KTP : Jln. Reformasi
: RT/RW :000/000
: Kel: Pasangkayu : Kode Pos 91751
Nomor HP / WA : 08114541292
Alamat Emaill : mardin.silae@gmail.com
Nama Lengkap SEKRETARIS : ANDRI, SH
Nomor NIK : 7601021212870003
Alamat sesuai KTP : Jl. Ir Soekarno
: RT/RW :000/000
: Kel: Pasangkayu : Kode Pos 91751
Nomor HP / WA : 085395950586
Alamat Emaill : Andrysudiro1987@gmail.com
Nama Lengkap BENDAHARA : MUFLI
Nomor NIK : 7601022304830002
Alamat sesuai KTP : JL. Pemuda
: RT/RW :000/000
: Kel: Pasangkayu : Kode Pos 91751
Nomor HP / WA : 081355683258
Alamat Emaill : mufliaira@gmail.com
Alamat Kantor Sekretariat : Tanjung Babia II
: Dusun Tanjung Babia, Kel Pasangkayu
: ___________________________________Kode Pos 91571
Alamat Email Sekretariat PBD :-
……………………………….., ………………………………………… 2021 / 2022

Hormat kami,
PBW DPN PERKASA PROVINSI SULAWESI BARAT
Ketua Sekretaris

( ……………………………….. ) ( ……………………………….. )

Lampiran :
1. SCAN KTP KETUA
2. SCAN KTP SEKRETARIS
3. SCAN KTP BENDAHARA
 LAMPIRAN IDENTITAS CALON KSB
KSB PENGURUS BEDENG DAERAH (PBD)
D P N P E R K A S A
1. SCAN KTP KETUA

2. SCAN KTP SEKRETARIS

3. SCAN KTP BENDAHARA

 PAKTA INTEGRITAS
================================

Yang bertandatangan di bawah ini :

    N a m a Lengkap   : M A R D I N, S.Kep, S.Pd

    NIK         : 7601020502920003
Jabatan : KETUA
..............................................................................................
..............................................................................................
Alamat Sesuai KTP : Jl. Reformasi
Kel Pasangkayu, Kec Pasangkayu
..............................................................................................
  Alamat : Dusun Tanjung babia II , Kel. Pasangkayu
Telepon/HP/WA : 08114541292
  Email : mardin.silae@gmail.com

Dengan ini menyatakan komitmen untuk memegang jabatan pada organisasi

perkumpulan/asosiasi Dewan Pertukangan Nasional Perkumpulan Tukang Bangunan
Indonesia (DPN PERKASA) tersebut diatas, sanggup untuk mentaati Anggaran
Dasar/Anggaran Rumah Tangga (AD/ART), Peraturan Perkumpulan (Perkum) serta Kode
Etik organisasi yang telah saya baca dan saya pahami.

Saya bergabung menjadi Pengurus DPN PERKASA bukan karena terbujuk ajakan
teman/sahabat/saudara/keluarga saya, tetapi karena saya secara sadar, sehat lahir batin
dan atas kemauan sendiri tertarik dan berminat untuk bergabung. Oleh karena itu, saya
berkomitmen untuk tidak terpengaruh apabila ada ajakan atau bujukan yang bertentangan
dengan AD/ART, Perkum dan Kode Etik dari teman/sahabat/saudara/keluarga saya apabila
ada yang juga menjadi Pengurus DPN PERKASA.

Bilamana saya melanggar Pakta Integritas ini maka saya bersedia mengundurkan diri atau
diberhentikan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di       : Pasangkayu
Pada tanggal : 26, Januari 2022

Hormat saya,

(Meterai Rp. 6.000,-)

(MARDIN)
Nama lengkap
 PAKTA INTEGRITAS
================================

Yang bertandatangan di bawah ini :

    N a m a Lengkap   : A N D R I, SH
    NIK         : 7601021212870003
Jabatan : Sekertaris
..............................................................................................
Alamat Sesuai KTP : Jl. Ir Soekarno
: RT/RW :000/000
: Kel: Pasangkayu : Kode Pos 91751
  Alamat : Pasangkayu
Telepon/HP/WA : 085395950586
  Email : Andrysudiro1987@gmail.com

Dengan ini menyatakan komitmen untuk memegang jabatan pada organisasi

perkumpulan/asosiasi Dewan Pertukangan Nasional Perkumpulan Tukang Bangunan
Indonesia (DPN PERKASA) tersebut diatas, sanggup untuk mentaati Anggaran
Dasar/Anggaran Rumah Tangga (AD/ART), Peraturan Perkumpulan (Perkum) serta Kode
Etik organisasi yang telah saya baca dan saya pahami.

Saya bergabung menjadi Pengurus DPN PERKASA bukan karena terbujuk ajakan
teman/sahabat/saudara/keluarga saya, tetapi karena saya secara sadar, sehat lahir batin
dan atas kemauan sendiri tertarik dan berminat untuk bergabung. Oleh karena itu, saya
berkomitmen untuk tidak terpengaruh apabila ada ajakan atau bujukan yang bertentangan
dengan AD/ART, Perkum dan Kode Etik dari teman/sahabat/saudara/keluarga saya apabila
ada yang juga menjadi Pengurus DPN PERKASA.

Bilamana saya melanggar Pakta Integritas ini maka saya bersedia mengundurkan diri atau
diberhentikan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di       : Pasangkayu
Pada tanggal : 26, Januari 2022

Hormat saya,

(Meterai Rp. 6.000,-)

( A N D R I, SH )
Nama lengkap
 PAKTA INTEGRITAS
================================

Yang bertandatangan di bawah ini :

    N a m a Lengkap   : MUFLI
    NIK         : 7601022304830002
Jabatan : Bendahara
Alamat Sesuai KTP : JL. Pemuda
: RT/RW :000/000
: Kel: Pasangkayu : Kode Pos 91751
  Alamat : Dusun Tanjung Babia
Telepon/HP/WA : 081355683258
  Email : mufliaira@gmail.com

Dengan ini menyatakan komitmen untuk memegang jabatan pada organisasi

perkumpulan/asosiasi Dewan Pertukangan Nasional Perkumpulan Tukang Bangunan
Indonesia (DPN PERKASA) tersebut diatas, sanggup untuk mentaati Anggaran
Dasar/Anggaran Rumah Tangga (AD/ART), Peraturan Perkumpulan (Perkum) serta Kode
Etik organisasi yang telah saya baca dan saya pahami.

Saya bergabung menjadi Pengurus DPN PERKASA bukan karena terbujuk ajakan
teman/sahabat/saudara/keluarga saya, tetapi karena saya secara sadar, sehat lahir batin
dan atas kemauan sendiri tertarik dan berminat untuk bergabung. Oleh karena itu, saya
berkomitmen untuk tidak terpengaruh apabila ada ajakan atau bujukan yang bertentangan
dengan AD/ART, Perkum dan Kode Etik dari teman/sahabat/saudara/keluarga saya apabila
ada yang juga menjadi Pengurus DPN PERKASA.

Bilamana saya melanggar Pakta Integritas ini maka saya bersedia mengundurkan diri atau
diberhentikan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di       : Pasangkayu
Pada tanggal : 26, Januari 2022

Hormat saya,

(Meterai Rp. 6.000,-)

(MUFLI)
Nama lengkap