FAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hj. Kartini, SKM., M.A.P
2. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tikke Raya
3. NIP : 19680514 198903 2 009
4. Alamat : Dusun Mekar, Kec. Tikke Raya

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 10 Bulan Mei Tahun 2019 dokter di UPT
Puskesmas Tikke Raya adalah 2 Orang. (Tetap/bertambah/berkurang dari Bulan April),
dengan Perincian berikut.

Dokter Umum/
No. Puskesmas Nama Dokter No. Sip
Dokter Gigi
dr. Hidayat Wasna
1 Tikke Raya Dokter Umum -
Adi Putra
Drg. Antonia Ratu Sementara
2 Tikke Raya Dokter Gigi
Batara Randa Pengurusan
Dr. Risqi Sementara
3 Tikke Raya Dokter Umum
Anugrahyani Amir Pengurusan

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal

terdapat penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan.

Tikke Raya, ...... Mei 2019

Kepala UPT Puskesmas Tikke Raya

HJ. KARTINI, SKM., M.A.P

Nip.19680514 198903 2 009