KOMITMEN PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : dr. Yenny Meilia Susanti
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mayor Umar Damanik
Alamat : Jl. M.U Damanik Kel. Pantai Burung Kec. TB. Selatan
Kota Tanjungbalai
2. Menyatakan berkomitmen untuk:
a. menerapkan standar pelayanan kesehatan guna menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
b. melakukan proses izin penyelenggaraan/operasional setelah status Bencana
Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tanjungbalai, Agustus 2020

Kepala UPTD Puskesmas
Mayor Umar Damanik

Materai
Rp 6000,-

dr. Yenny Meilia Susanti

 KOMITMEN PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : dr. H. Nurhidayah Aritonga, M.Kes
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Datuk Bandar
Alamat : Jl. H. Adlin Kel. Gading Kec. Datuk Bandar Kota Tanjungbalai
2. Menyatakan berkomitmen untuk:
a. menerapkan standar pelayanan kesehatan guna menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
b. melakukan proses izin penyelenggaraan/operasional setelah status Bencana
Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tanjungbalai, Agustus 2020

Kepala UPTD Puskesmas
Datuk Bandar

Materai
Rp 6000,-

dr. H. Nurhidayah Aritonga, M.Kes

 KOMITMEN PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : Safrina Yanti, SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Semula Jadi
Alamat : Jl. Putri Malu No. 3 Kel. Semula Jadi Kec. Datuk Bandar Timur
Kota Tanjungbalai
2. Menyatakan berkomitmen untuk:
a. menerapkan standar pelayanan kesehatan guna menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
b. melakukan proses izin penyelenggaraan/operasional setelah status Bencana
Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tanjungbalai, Agustus 2020

Kepala UPTD Puskesmas
Semula Jadi

Materai
Rp 6000,-

Safrina Yanti, SKM

 KOMITMEN PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : dr. Ira Praenanda Widiastuti
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kampung Persatuan
Alamat : Jl. Khairil Anwar Kel. Kuala Silo Bestari Kec. TB Utara
Kota Tanjungbalai
2. Menyatakan berkomitmen untuk:
a. menerapkan standar pelayanan kesehatan guna menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
b. melakukan proses izin penyelenggaraan/operasional setelah status Bencana
Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tanjungbalai, Agustus 2020

Kepala UPTD Puskesmas
Kampung Persatuan

Materai
Rp 6000,-

dr. Ira Praenanda Widiastuti

 KOMITMEN PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : dr. H. Ali Azhari
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kampung Baru
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan Kel. TB Kota III Kec. TB Utara Kota Tanjungbalai

2. Menyatakan berkomitmen untuk:

a. menerapkan standar pelayanan kesehatan guna menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
b. melakukan proses izin penyelenggaraan/operasional setelah status Bencana
Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tanjungbalai, Agustus 2020

Kepala UPTD Puskesmas
Kampung Baru

Materai
Rp 6000,-

dr. H. Ali Azhari

 KOMITMEN PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : Rita Ahda, SKM, MKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sei Tualang Raso
Alamat : Jl. Sei Citarum LK. VI Kel. Sumber Sari Kec. Sei Tualang Raso
Kota Tanjungbalai

2. Menyatakan berkomitmen untuk:

a. menerapkan standar pelayanan kesehatan guna menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
b. melakukan proses izin penyelenggaraan/operasional setelah status Bencana
Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tanjungbalai, Agustus 2020

Kepala UPTD Puskesmas
Sei Tualang Raso

Materai
Rp 6000,-

Rita Ahda, SKM, MKM

 KOMITMEN PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : Hemat Sinulingga, S.Kep
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Sipori-pori
Alamat : Jl. Sipori-pori LK. VI Kel. Kapias Pulau Buaya Kec.Teluk Nibung
Kota Tanjungbalai

2. Menyatakan berkomitmen untuk:

a. menerapkan standar pelayanan kesehatan guna menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
b. melakukan proses izin penyelenggaraan/operasional setelah status Bencana
Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tanjungbalai, Agustus 2020

Kepala UPTD Puskesmas
Rawat Inap Sipori-pori

Materai
Rp 6000,-

Hemat Sinulingga, S.Kep

 KOMITMEN PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : dr. Harliani Nasution
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Teluk Nibung
Alamat : Jl. Bawal LK. V Kel. Pematang Pasir Kec.Teluk Nibung
Kota Tanjungbalai

2. Menyatakan berkomitmen untuk:

a. menerapkan standar pelayanan kesehatan guna menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
b. melakukan proses izin penyelenggaraan/operasional setelah status Bencana
Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Tanjungbalai, Agustus 2020

Kepala UPTD Puskesmas
Teluk Nibung

Materai
Rp 6000,-

dr. Harliani Nasution