Anda di halaman 1dari 1

PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

FKTP :

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal ................bulan ........Tahun ......jumlah


dokter di Puskesmas Wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ........................
(tetap/bertambah/berkurang* dari bulan ......................., dengan perincian sebagai
berikut:

NO NAMA NAMA DOKTER DOKTER UMUM/ NO SIP


PUSKESMAS DOKTER GIGI

*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat
penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat


dipertanggungjawabkan.

Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten/Kota ......................

Materai 6000

( ........................................)

Anda mungkin juga menyukai