PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ........

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS XYZ
JL. ..................................................

PERNYATAAN
BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................
Jabatan : Kepala Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas .....................
Bertindak untuk dan : UPT Puskesmas ................, SKPD Dinas Kesehatan .....................
atas nama
Alamat : .......................................
Telepon/Fax. : .......................................
E-mail : .......................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan administrasi dalam
rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK BLUD)
sebagaimana diatur dalam Pasal 17, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah, bersedia untuk diaudit secara
indepeden.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta tidak ada unsur paksanaan dari pihak manapun.

.............................,....................................xx
Mengetahui
Kepala Dinas Kepala FKTP
Kesehatan

Nama
Nama NIP. ....................
NIP : .......................