KOP INSTANSI

SURAT KUASA
Nomor: ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………..
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kab/Kota

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ……………………..
Jabatan : ……………………..
Instansi : ……………………..

Untuk mewakili SSR Dinas Kesehatan Kab/Kota dan bertanggung jawab atas urusan
administrasi kegiatan GF-ATM Komponen AIDS dengan pihak Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat selanjutnya disebut sebagai Sub Recipient (SR), uang transaksi
pembayaran, dengan data rekening sebagai berikut :
Nama : ……………………
Nama Bank : Bank Mandiri
Nomor Rekening : ……………………

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Januari 2022 Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

Materai 10.000

………………………………….. ………………………………….
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ……………………….