Nama:

NIP:
Instansi:

Lampiran 8 - Form BAST Jasa Catering

KOP

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

…………
Nomor : ………

Bahwa pada hari ini ,,,,,,,,,,,,, tanggal ……bulan ………….tahun

……………………… kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : Winny Handayani
Jabatan : ……
Alamat : Jalan Kesehatan Nomor 10 Kota X

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota X sebagai
PPK, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. Nama : Ahmad
Jabatan : ……
Alamat : Jalan Veteran No 10 Kota X.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV E yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan hal-hal sebagai berikut :
1. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak

menyatakan sebagai berikut :
1. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Demikian berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama:
NIP:
Instansi:

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………… ………………………

…………………. ……………………….
_________