PAKTA INTEGRITAS

PENGGUNAAN APLIKASI EDABU KP DESA BPJS KESEHATAN

Saya bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………… (wajib diisi)

Tanggal Lahir : …………………………………………… (Tanggal/Bulan/Tahun) wajib diisi

NIP : ………………………………………...... (wajib diisi)

NIK : …………………………………………… (wajib diisi)

Jabatan : …………………………………………… (wajib diisi)

Unit kerja : …………………………………………… (wajib diisi)

No. HP : …………………………………………… (wajib diisi)

Alamat email : …………………………………………… (wajib diisi)

Dalam rangka pembuatan dan penggunaan User ID dan password untuk admin aplikasi
EDABU KP DESA, dengan ini menyatakan bahwa:
1. User ID yang saya gunakan adalah USER ID dan password atas nama saya sendiri dan
saya bertanggungjawab atas penggunaannya mewakili Pemerintah Daerah Kab ................
2. Saya tidak akan menyalahgunakan USER ID dan password yang telah diberikan oleh BPJS
Kesehatan untuk kepentingan selain kepentingan pendaftaran peserta Segmen Kepala
Desa dan Perangkat Desa Kab ………………. mengacu pada perjanjian kerja sama antara
Pemerintah Daerah Kab ..................... dengan BPJS Kesehatan.
3. Saya senantiasa akan menjaga kerahasiaan User ID dan password yang saya miliki, serta
tidak akan memberikan user ID dan password milik saya kepada pihak lain.
4. Apabila dalam penggunaan hak akses tersebut terdapat penyalahgunaan di kemudian hari
yang menyebabkan kerugian bagi BPJS Kesehatan, maka saya bersedia untuk diberikan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

……………….,…………………………
Petugas Entry

Meterai
Rp10.000

(Nama Petugas Entry)