KOP SURAT INSTANSI

No:.......................................

PERNYATAAN KOMITMEN DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Instansi :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk :

1. Menjamin keselamatan dan keamanan peserta Penugasan Khusus Tenaga Kesehatan

dalam melaksanakan tugas.
2. Menyediakan sarana, prasarana, dan fasilitas tempat tinggal yang layak untuk
menunjang pelaksanaan tugas.
3. Menerbitkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk peserta Penugasan Khusus Tenaga
Kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Mengirim petugas untuk melakukan serah terima peserta Penugasan Khusus Tenaga
Kesehatan di Provinsi.
5. Membiayai petugas dalam rangka penjemputan dan pengantaran peserta Penugasan
Khusus Tenaga Kesehatan ke Lokasi Penempatan.

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

..........., ....... 2023

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

Materai Rp. 10.000

(.........................................)
Nama terang
NIP.