Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

UPT. PUSKESMAS MAPPAKASUNGGU


Jl. Kesehatan N0. 45 Cilallang. mapsupuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


No. /PKM-MPS/ADM/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Yang tersebut diatas benar-benar Sakit dan perlu istirahat ......... (........) dari tgl ....... s/d ......
Demikian Surat keterangan ini, kiranya yang berwajib memberikan bantuan seperlunya.

Takalar,
Pemeriksa

( )
NIP.

Rp. 1.000,-
================================ ============================================================

PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR


UPT. PUSKESMAS MAPPAKASUNGGU
Jl. Kesehatan N0. 45 Cilallang. mapsupuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT


No. /PKM-MPS/ADM/ /2023
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Yang tersebut diatas benar-benar Sakit dan perlu istirahat ......... (........) dari tgl ....... s/d ......
Demikian Surat keterangan ini, kiranya yang berwajib memberikan bantuan seperlunya.

Takalar,
Pemeriksa

( )
NIP.
Rp. 1.000,
BIDAN PRAKTEK SWASTA
NY.HJ.ST HAMINAH,Amd.Keb
No. Sipb : 02/SIP-B/KPTSP/XI/2015
JL.h.m suaib pasang No.158, Telp. 08134 2353 146

SURAT KETERANGAN LAHIR


No. / BPS / /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Hari /Tanggal : ................................/..............................................


Pukul : .............WITA, telah dilahirkan seorang anak dengan jenis kelamin laki-laki / perempuan dari pasangan :
Nama Ibu : ................................................................................................, Umur :.........Tahun
Nama Bapak : ................................................................................................, Umur :.........Tahun
Alamat : .................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................... / ........................................

Takalar,................................20......

Yang bersaksi

BIDAN

NY.HJ.ST HAMINAH,Amd.Keb
Keterangan: - Anak ke :................................
- Berat badan :................................
- Panjang Badan :................................
. 1.000,-
================================ ============================================================
BIDAN PRAKTEK SWASTA
NY.HJ.ST HAMINAH,Amd.Keb
No. Sipb : 02/SIP-B/KPTSP/XI/2015
JL.h.m suaib pasang No.158, Telp. 08134 2353 146

SURAT KETERANGAN LAHIR


No. / BPS / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Hari /Tanggal :................................/..............................................


Pukul :.............WITA, telah dilahirkan seorang anak dengan jenis kelamin laki-laki / perempuan dari pasangan :
Nama Ibu :................................................................................................,Umur :.........Tahun
Nama Bapak :................................................................................................, Umur :.........Tahun
Alamat :.................................................................................................
Pekerjaan :................................................. / .............................................

Takalar,................................20......

Yang bersaksi

BIDAN

NY.HJ.ST HAMINAH,Amd.Keb
Keterangan: - Anak ke :................................
- Berat badan :................................
- Panjang Badan :................................

Anda mungkin juga menyukai