GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN 10.097 – 10.098

AMBALAN AKI GARAHANG – DIRAMANTRI ANOM
SMK PUTRA PANJALU
Jalan Raya Panjalu – Kawali, Dusun Garahang, Ds. Panjalu, Kec. Panjalu
– Ciamis 46264

Nomor : 003/SMKPP/I/2023 Panjalu, 29 Febuari 2023

Lampiran : 2 Lembar
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Kepada Yth,
Orang Tua / Wali Anggota Calon Penegak

Assalamualaikum Wr. Wb.

Salam Pramuka,

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Program Kerja Dewan Ambalan Aki Garahang –
Diramantri Anom, kami akan melaksanakan Perkemahan Jum’at, Sabtu, Minggu (PERJUSAMI),
untuk menyelesaikan poin syarat kecakapan umum (SKU), yang insyaallah akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Jum’at – Minggu / 10 - 12 November 2017

Pukul : 07.00 s/d selesai
Tempat : Lapangan Bola Desa Panjalu

Maka dari itu kami memohon kepada Bapak/Ibu Orang Tua/Wali untuk memberikan izin kepada
putra/i nya untuk melaksanakan kegiatan tersebut.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima
kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Ketua Sangga Kerja Sekretaris

Ian Fitriana Rindi Cahyani

Gerakan Pramuka Gerakan Pramuka

Dewan Ambalan Aki Garahang Gugus Depan 10.097
– Diramantri Anom Pembina,
Ketua,

Mira Yanti Setia Ajie Baehaki

Mengetahui,
Mabigus SMK Putra Panjalu
Ketua,

Drs. Ruhyat
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 10.097 – 10.098
AMBALAN AKI GARAHANG – DIRAMANTRI ANOM
SMK PUTRA PANJALU
Jalan Raya Panjalu – Kawali, Dusun Garahang, Ds. Panjalu, Kec. Panjalu
– Ciamis 46264

Surat Ijin Orang Tua/Wali Peserta Didik

yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :...............................................................
Umur :...............................................................
Pekerjaan :...............................................................
Alamat :...............................................................
Adalah orang tua / wali dari peserta didik :
Nama :...............................................................
Kelas :...............................................................
Dengan ini *MENGIJINKAN / TIDAK MENGIZINKAN kepada anak kami tersebut diatas
untuk mengikuti kegiatan perkemaha selama 3 hari pada tanggal 10 – 12 November 2017 di SMK Putra
Panjalu.
*Alasan jika tidak mengizinkan :.....................................................

Panjalu, November
2017
Hormat Kami

( ................................... )

Rincian Biaya
No Uraian Harga
1 Badge Rp. 15.000,-
2 No Gudep Rp. 7.000,-
3 Sertifikat Rp. 10.000,-
4 Administrasi Rp. 5.000,-
6 TKU Bantara Rp. 13.000,-
7 Scraft Rp. 20.000,-
Jumlah Rp. 70.000,-
Yang sudah dibayar
Sisa
Catatan :
*Coret salah satu dan jika tidak mengijinkan berikan alasan
*di kumpulkan H-2 pelaksanaan
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 10.097 – 10.098
AMBALAN AKI GARAHANG – DIRAMANTRI ANOM
SMK PUTRA PANJALU
Jalan Raya Panjalu – Kawali, Dusun Garahang, Ds. Panjalu, Kec. Panjalu
– Ciamis 46264

Formulir Pendaftaran
A. Data Pribadi

Nama :
NTA. Pramuka :
Alamat Lengkap : Jalan :
RT/RW :
Dusun :
Desa :
Ranting :
Cabang : Ciamis
Tempat, Tanggal Lahir : No. Gudep
Golongan SKU :
Pembina yang melantik : Pangkalan
Kwartir Ranting : Pin BB
No Telepon/HP : No. Whatsapp
Email : IdLine
Facebook : Instagram
Anak ke : Dari ...... Saudara
Golongan Darah : Jenis Kelamin
Hobi : Cita-Cita

Dibuat di :
Pada tanggal :

Hormat Saya