SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................

Tempat Tanggal Lahir :.........................................................................

Tempat Tugas :.........................................................................

Alamat :........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pada

perpanjang kontrak tahun 2022 ini bersedia ditempatkan di seluruh Kabupaten
Ketapang sebagai.................................................sesuai kebutuhan Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang.

Demikian surat pernyataan ini say buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya tanpa paksaan dari siapapun.

Ketapang, Desember 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 10000

......................................
 Ketapang, Desember 2021

Kepada

Yth. BAPAK BUPATI KETAPANG

Up. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang
Di-
KETAPANG

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : An- Nisa Sirlina, A.Md.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Ketapang, 12 Februari 1992

Pendidikan : DIII Keperawatan

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. dr. Sutomo Gg. Kamboja RT/RW 009/003 Kel. Mulia

Baru Kec. Delta Pawan

NIK KTP : 6104175202920005

Nomor HP : 081255667267

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk diangkat kembali sebagai Tenaga Kontrak Non
PNS di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang Tahun 2022, formasi
Tenaga Kesehatan di UPTD Puskesmas Kabupaten Ketapang.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut
:

1. Permohonan Perpanjang Kontrak

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) bagi Tenaga Kesehatan
4. Surat Penyataan bersedia ditempatkan di Seluruh kabupaten Ketapang sesuai
kebutuhan
5. Surat Keterangan berperilaku baik yang ditanda tangani atasan langsung.

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas pertimbangan dan perhatian Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya.

Materai 10000

.......................
 Korps UPTD

SURAT KETERANGAN
Nomor :8001 ITU

Yang bertanda tangan dibawah

ini
1. Nama : (Kapus UPTD)
2. NIP ..
3. PangkaUGolongan
4. Jabatan
Dengan ini
menerangkan
1. Nama
2. Tempat tanggallahir
3. Tempat tugas
4. Alamat

Selama bertugas di lingkungan berprilaku dan disiplin yang

"Sangat baik, Baik, Cukup baik, Kurang baik", (*pilih salah satu)

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dan melanjutkan kontrak kerja
yang bersangkutan tahun 2020.

DIKELUARKAN DI : .
PADA TANGGAL : DESEMBER
2019

Kepala Puskesmas .

................................ ...
NIP .
.