PEMERINTAH KABUPATEN TELUK BINTUNI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS .............................
Alamat : ......................................... Tlp. / Fax. ...................... Profinsi : Papua Barat

SURAT TUGAS

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberi tugas kepada :

NO Nama/NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1
2
3
4
5

Pembiayaan perjalanan
Diberikan pada : DIPA Dinas Kesehatan Kabupaten Teluk Bintuni Tahun 2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya.

Kepala Puskesmas ................

..............................................
NIP. .....................................