PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
Jln. Gajah Mada No. 374 Desa Sukabangun Kecamatan Delta Pawan email : pusbangun61@gmail.com
Email : pusbangun61@gmail.com Website : www. Puskesmassukabangun.com

PENGUKURAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

Tanggal Kegiatan :
Identitas Faktor Resiko Perilaku
No. KTP : Kebiasaan Merokok Ya Tidak
Nama Lengkap : Kurang Aktifitas Fisik Ya Tidak
Nama Panggilan : Makan Sayur dan Buah < 5 Porsi Sehari Ya Tidak
Tempat , Tgl Lahir: Konsumsi Minum Beralkohol Ya Tidak
Umur : Sering Makan Makanan Asin ( > 1 Kali/ hari) Ya Tidak
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan Sering Makan Makanan Tinggi Lemak( > 1 Kali/ hari) Ya Tidak
Agama : Sering Makan / Minum Manis ( > 1 Kali / hari) Ya Tidak
Alamat :
Pendidikan Terakh:
Pekerjaan :
Status Perkawinan: Belum Menikah/ Menikah/ Janda/ Duda
Golongan Darah :
No. Hp :
No. BPJS :
E. Mail :

*)= Merasa jawaban YA di lingkari/ di kolom YA atau sebaliknya

merasa jawaban TIDAK silakan di lingkari/ di kolom TIDAK

Riwayat PTM Pada Keluarga ( Orang Tua) Riwayat PTM Pada Diri Sendiri
Penyakit DM ( Kencing manis) Ya Tidak Penyakit DM ( Kencing manis) Ya Tidak
Penyakit Hipertensi ( Darah Tinggi) Ya Tidak Penyakit Hipertensi ( Darah Tinggi) Ya Tidak
Penyakit Jantung Ya Tidak Penyakit Jantung Ya Tidak
Penyakit Stroke Ya Tidak Penyakit Stroke Ya Tidak
Penyakit Asma Ya Tidak Penyakit Asma Ya Tidak
Penyakit Kanker Ya Tidak Penyakit Kanker Ya Tidak
Kolestrol Tinggi Ya Tidak Kolestrol Tinggi Ya Tidak
Benjolan Payudara Ya Tidak Benjolan Payudara Ya Tidak

Gangguan Penglihatan dan Pendengaran

1. Apakah saat ini Bapak / Ibu mengalami penurunan tajam penglihatan ( katarak, glaukoma, menggunakan kacamata Ya Tidak
2. Apakah di dalam keluarga mempunyai riwayat penyakit mata ( katarak, glaukoma) ? Ya Tidak
3. Apakah saat ini Bapak/ Ibu mengalami penurunan fungsi pendengaran ? Ya Tidak

Pengukuran Antropometri
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg
Lingkar Perut : Cm ( Normal : L 90 cm : P 80 cm)
Lemak Tubuh ( FAT) : % ( Normal : L < 21,9 % : P < 33,9 %)
Lemak Perut ( VF) : ( Normal : < 9)
BMI/ IMT : ( Normal : 18,5 - 24,9 )
Resting Metabolisme : Kcal ( Setara dengan kebutuhan kalori harian)
Umur Sel ( Body Age) : ( Normal :Sesuai Umur badan)
Tekanan Darah : mmHg ( Normal : 120/80 mmHg - 140/90 mmHg)
Kadar Air : %
Masa Otot : % ( Normal : L > 40 % ; P > 34 % )
Masa Tulang : Kg ( Nilai hasil pada alat : 10 )
Nadi : x/m

Pemeriksaan Kimia Darah

Gula Darah Puasa/ Sewaktu*): mg/dl ( Normal GDS < 200 mg / dl ; GDP < 126 mg/ dl )
Kolesterol Total : mg/dl ( Normal < 200 mg/ dl )
Asam Urat : mg/dl ( Normal : L 5-7 mg/dl ; P 5-6 mg/dl)