1.

Formulir Asesmen Awal FRM 4c

FORM ASESMEN GIZI AWAL PASIEN RAWAT INAP
UNIT GIZI
RUMAH SAKIT ADI HUSADA KAPASARI

Tanggal : Pukul :
Nama : Diagnosa masuk :
Tanggal Lahir : Diet :
NIP : Jenis kelamin : L/ P
PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETISIEN
Antropometri Pasien Usia ≤ 13 Tahun Pasien Usia ≥ 13 Tahun
Berat Badan (BB) : ....... Kg Berat Badan (BB) : ....... Kg
Panjang/Tinggi Badan : . : ....... Cm Tinggi Badan : ....... Cm
BB Ideal 0-12 bln (0,5x umur + 4) : ...: ....... Kg BB Ideal (TB – 100) x 0,9 : ....... Kg
BB Ideal 1-13 thn (2 x umur + 8) : ...: ....... Kg
Penilaian Status Gizi : Nilai Z-Score : ........... Penilaian Status Gizi : IMT : ...... Kg/m²

Status Gizi : Status Gizi : Status Gizi Ibu Hamil:

Buruk (< -3SD) Buruk (< 17Kg/m²) Kurang (< 19,8Kg/m²)
Kurang (≥ -3SD sampai < -2SD) Kurang (17 - 18,5Kg/m²) Baik (19,8 - 26Kg/m²)
Baik (≥ -2SD sampai +2SD) Baik (18,5 - 25 Kg/m²) Lebih (26 - 29Kg/m²)
Lebih (> +2SD sampai ≤ +3SD) Lebih (25 - 27 Kg/m²) Obesitas (> 29Kg/m²)
Obesitas (> +3SD) Obesitas (> 27Kg/m²)

Gangguan Tidak ada

Gastrointestinal Ada, < 2 minggu dengan gejala : Ada, ≥ 2 minggu dengan gejala :
Mual Mual
Muntah Muntah
Diare Diare
Konstipasi Konstipasi
Anoreksia Anoreksia

Perubahan Tidak ada

Asupan Makan Ada :
≤ 5 hari, asupan makan berkurang > 60%
Ada :
> 5 hari, asupan makan berkurang > 60%

Mempunyai Tidak ada

Faktor Risiko Ada :
Penyakit Diabetes Dislipidemia Stroke
Hipertensi Gangguan Ginjal Gastritis
Luka Bakar Gangguan Hati Thypoid
Kanker Gangguan Jantung

DIISI OLEH FARMASIS

Interaksi Antar Obat dan Nutrisi : Tindak Lanjut oleh Dietisien :
Tidak ada Ada, sebutkan :

Review oleh Farmasis :

Tanggal : Pukul :

Nama : Tanda Tangan :

Nama Dietisien Tanda Tangan Dietisien