FRM 4.

FORM ASESMEN AWAL PASIEN

Tanggal: *) Jam masuk: Indikasi masuk:

(Diisi Perawat) DATA UMUM

Nama : ____________________________________________ Tn Ny Nn An
Tanggal Lahir : ____________________________________________
NIP : ____________________________________________
Jenis kelamin : L / P
Dokter Pemeriksa: Dokter keluarga:
Kondisi saat masuk: mandiri dipapah tempat tidur lainnya…..

Keluhan Utama:
Anamnesis :

Riwayat Penyakit Pasien

asthma peny.Jantung lain PMS Susp. HIV Pasien perempuan:
diabetes peny.sal cerna psikiatri kandungan….
hepatitis peny.ginjal stroke kehamilan/persalinan …..
hipertensi PJK TB
kejang PPOK kanker Riwayat Persalinan:
operasi……………./pembiusan lokal/total Spontan Vakum
lainnya………………. Operasi/SC Forceps
deskripsi penyakit/operasi di atas atau yang tidak tercantum:
......................................................................................................................................................
Riwayat Alergi: Tidak ada riwayat alergi Ada alergi obat……. alergi……

Alergi Lateks: pisang/alpukat/tomat/kiwi

Reaksi alergi: sesak/batuk reaksi kulit lainnya….. sarung tangan/balon/karet lain

Riwayat Vaksinasi/ Tidak pernah Hepatitis Pnemonia Imunisasi:

Imunisasi dalam 12 bulan terakhir Influenza Typhus BCG,Hep,DPT,MMR
dalam 5 tahun terakhir Meningitis Lainnya… Tidak lengkap...............

Zat Aditif
alkohol …kali/hari/minggu jamu …kali/hari/minggu Tidak merokok/konsumsi alkohol/obat
obat…… …kali/hari/minggu lainnya…. …kali/hari/minggu Stop merokok/konsumsi alkohol/obat
merokok …kali/hari/minggu sejak….bln/thn

Riwayat Sakit Keluarga Ada Tidak ada

hipertensi stroke TB hepatitis kejang lainnya……………….
diabetes PJK kanker asthma peny.Jantung lain keturunan kembar

Alat Bantu: kacamata lensa kontak pacu jantung gigi tiruan protese alat bantu dengar ……...…

(Diisi Dokter) PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
Obstr. Airway GCS Eye: Verb: Motor:
Napas: Nadi: ireguler nadi lemah/ttb
CRT: detik Suhu: SaO2:
TD: / BB: TB/PB:
*LK : *LL : (*pediatri)
IMT :
< 18, 5 Under Weight 18,5-22,9 Normal ≥ 23,0 Over Weight ≥ 24 sampai dengan ≥ 30 Obesitas
*) diperbarui Setelah ≥ 30 hari
1
Diisi Dokter FRM 4.a

(Diisi Dokter) Neurologi singkat normal

Kesadaran: sadar baik delirium dalam sedasi koma kualitas nyeri: tajam menusuk kram
wajah perot dysartria afasia kejang baal tertekan terbakar lainnya.........................
Skala nyeri: durasi: faktor pemberat:.................................
(VAS) kontinyu faktor peringan:............................
lokasi:........... intermiten Deskripsi :
................... Onset:.......... ……………………………………………………
................... .................... ……………………………………………………

Kepala-Leher:
Mata Leher normal
Kanan Kiri Kanan Kiri
normal Pembesaran KGB:
deformitas/tumor trauma/jejas
trauma/jejas Tonsil : T.................. T...................
hiperemi/hemorrage collar brace
discharge CVP
nyeri /nyeri tekan Tyroid Deskripsi/situs localis :
ikterik disfagia …………………………………………………………………
anemis trakeostomi …………………………………………………………………
gangguan visus distensi V.juguler …………………………………………………………………
miosis/ midriasis …………………………………………………………………
tdk ada reflex pupil
RAPD (Relative Afferent Pupillory Defect
Hidung Mulut
normal normal
deformitas/tumor deformitas/tumor Deskripsi/situs localis :
nyeri /nyeri tekan trauma/jejas …………………………………………………………………
discharge …………………………………………………………………
epistaxis …………………………………………………………………
trauma/jejas Gigi Normal
Kawat Gigi Deskripsi/situs localis :
Gigi Palsu …………………………………………………………………
Caries …………………………………………………………………
Nyeri …………………………………………………………………
Tumor
Telinga Deskripsi/situs localis :
Kanan Kiri ………………………………………………………………………………………………….
normal ………………………………………………………………………………………………….
deformitas/tumor ………………………………………………………………………………………………….
trauma/jejas ………………………………………………………………………………………………….
hemorrage ………………………………………………………………………………………………….
otorheae ………………………………………………………………………………………………….
nyeri /nyeri tekan ………………………………………………………………………………………………….
gang. pendengaran ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Thorax: normal trauma/jejas
Inspeksi asimetris* dyspnea* batuk:
barrel tachypnea dahak warna…………
pigeon dangkal campur darah
* Waspada Pneumothorax kussmaul darah segar

2
Diisi Dokter FRM 4.a

Paru Kanan Kiri Deskripsi/situs localis :

normal
Inspeksi tertinggal ……………………………………………………
deformitas/tumor ……………………………………………………
trauma ……………………………………………………
Auskultasi Wheezing
Ronchi * Waspada Pneumothorax
suara menghilang*
Perkusi Hipersonor*
Pekak

Kardiovaskular normal alat pacu jantung dextro cardia Deskripsi/situs localis :

Suara Jantung S1 S2 edema kaki VP Shunt ………………………………………
Auskultasi murmur ………………………………………
gallop *Waspada tamponade jantung ………………………………………
menghilang*
Ejection click
tachycardi bradikardi

Abdomen normal trauma/jejas defans muscular tumor/nodul colostomy

Auskultasi bising usus fisik faeces: Diare lendir

meningkat BAB……x/…… hitam pekat dempul
menurun air / cair putih susu
campur darah
Palpasi Kanan Kiri darah segar
Nyeri tekan: atas atas
Mac Burney bawah bawah Konstipasi Obstipasi
Epigastrium
Hepatomegali Suffner...…. Deskripsi/situs localis :
Lienomegali Hacket……. ……………………………………………………………………
Ascites Distensi ……………………………………………………………………

Genitourinaria normal trauma/jejas

disuria hesitansi hematuria circumsisi tumor/nodul Ulcus: tidak ada
frekuensi inkontinensia foley edema piercing mole/ durum
urgensi nokturia urostomi condiloma non spesifik
warna urin: tdk berwarna kuning warna teh merah keruh
dicharge uretra laki: `
serous pus/purulen Deskripsi/situs localis :
Riwayat Kontrasepsi ……………………………………………………
KB: tidak KB Vasektomi suntik/ pil ……………………………………………………
IUD MOW kondom
* Obstetri-Ginekologi (*khusus pasien perempuan)
G…..P………. gravid + TFU:............... DJJ:......... Kontraksi uterus: .........
HPHT/ menstruasi terakhir…………… Discharge vagina:
metrorhagia menorhagia leukorhea darah lendir ketuban warna.........
menopause dismenorheae amenorhea fluor albus bau warna ............
Perineum :
utuh robek bekas jahitan jahitan, keadaan : ...............
Deskripsi/situs localis :
……………………………………………………
……………………………………………………

Muskuloskeletal ekstremitas atas ekstremitas bawah Deskripsi/situs localis :

Kanan Kiri Kanan Kiri …………………………………………
normal …………………………………………
deformitas/tumor …………………………………………
trauma/jejas …………………………………………
tanda radang …………………………………………
Fraktur …………………………………………
ROM terbatas …………………………………………
Plegi/parese …………………………………………
Spasme …………………………………………
Edema

3
Diisi Dokter FRM 4.a
AKTIVITAS HARIAN DASAR / ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)
Kulit & adnexa normal akral hangat
dingin dermatitis bulae ulcus kuku : radang lepas diwarnai
turgor jelek urtica keratoses scabies rambut: rontok aloplecia diwarnai
kering
Norton Scale (Resiko Kulit) Skor Deskripsi/situs localis :
Kondisi fisik: 1.sgt buruk 2.buruk 3.cukup 4.baik ……………………………
Kondisi mental: 1.stupor 2.delirium 3.apatis 4.kompos mentis ……………………………
Aktivitas: 1.tirah baring 2.kursi roda 3.dipapah 4.mandiri ……………………………
Mobilitas: 1.imobilisasi 2.sgt terbatas 3.agak terbts 4.baik ……………………………
Inkontinensia 1.selalu 2.sering 3.terkadang 4.tidak ……………………………
skor <14 sesuai prosedur Total ……………………………
NUTRISI normal
chacexia riwayat diet khusus Diet : ……………….
obesitas Puasa, sejak …………….. Diet, sejak ……………..
anorexia

mandiri
25% dibantu 50% dibantu 75% dibantu 100% dibantu Skor
makan/pakai baju 0 1 2 3 4
berjalan 0 1 2 3 4
mandi / buang air 0 1 2 3 4
PSIKOSOSIAL - EKONOMI
Informasi didapatkan dari: pasien keluarga lainnya……..
status pernikahan: menikah lajang duda/janda Agama/Kepercayaan: ………….
tempat tinggal: sendiri dgn. keluarga rumah apartemen/kos lainnya…
pekerjaan: bidang………. bagian……. rumah tangga
purna waktu paruh waktu pensiun/tdk kerja formal
Aktivitas: mandiri dibantu alat/tongkat/kursi roda dll dibantu orang lain
Status emosional stabil cemas marah depresi euforia datar/dangkal
Curiga penganiayan/penelantaran: Ya Tidak
Perilaku sosial beresiko tinggi: Ada Tidak deskripsi: …………………………………
Keluarga terdekat: ……………………….. , hubungan………………….. telepon:…………….
Barang berharga yang di bawa (deskripsi perhiasan, dompet, HP dll).………………………………………………………………………….
DIAGNOSIS, PEMERIKSAAN PENUNJANG, TERAPI & TINDAK LANJUT
Lab: Rencana Terapi:

Terapi :

Radiologi:

Diagnosis :
Tindak Lanjut
MRS, Indikasi : ....................................................
Kontrol RJ Observasi KRS
Rujuk ke : ......................
Jenis pasien rentan : tidak ya Transportasi : Ambulance kend.pribadi (KRS) ……………..
Rencana Pemulangan Deskripsi/alasan :
Bisa diidentifikasi estimasi waktu :............ ................................................................................................
Belum bisa diidentifikasi ................................................................................................
Checklist Asesmen diselesaikan tanggal : jam :
Tanda Tangan
dokter Perawat

(....................................) (........................................)
nama terang nama terang

4
Diisi Dokter FRM 4.a

PENANDAAN SITUS LOCALIS