BAB 3.

ASESMEN PASIEN
(AP)
Tiga Fokus Area :
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi dan diagnostik Imaging
Maksud dan Tujuan
• Proses AP (asesmen pasien) yg efektif akan menghasilkan keputusan ttg
kebutuhan pengobatan pasien yg segera dan kontinu
• Asesmen pasien terdiri dari
- Pengumpulan informasi pasien
- Analisis informasi yang diperoleh
- Pengembangan rencana asuhan
Tiga area fokus
• Pengumpulan dan Analisa data dan informasi pasien
• Pelayanan laboratorium
• Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing
Diskusi
• Apakah peran pribadi anda dalam AP/asesmen ulang di RS anda?
• Buat daftar tugas spesifik yang anda kerjakan
• Buka manual, dan temukan sekurangnya tiga standar yang menjelaskan apa yang
menjadi tanggung jawab anda, untuk dikerjakan maupun didokumentasikan
Pengumpulan dan Analisa Informasi Pasien
• Bagaimaan cakupan dan isi dari AP pasien yang akan anda lakukan?
• Rawat inap, rawat jalan
• Seberapa cepat asesmen harus dilengkapi dan didokumentasikan?
• Siapa yg dianggap kompeten untuk melakukan asesmen dan asesmen-ulang?
Pelayanan Laboratorium
• Bagaiaman penyediaan Yan Lab: on-site atau berdasr kontrak?
• Bila on-site, apa kualifikasi dari kepala dan staf laboratorium?
• Bagaimanakah safety dari laboratorium?
• Bagaimanakah proses kendali mutu diterapkan di laboratorium? Untuk pemeriksaan bed-
side? Utk pemeriksaan yg dikirim ke laboratorium yg direferensikan/rujukan?
• Bagaimana kita memastikan bahwa Lab tanggap thd kebutuhan para praktisi dan pasien?
Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing
• Apakah RS menyediakan Yan radiologi dan imajing secara on-site atau berdasar kontrak?
• Bagaimana safety dari radiasi?
• Bo;a pm-site, apakah kualifikasi dari kepala yan dan staf?
• Bagaimana proses kendali mutu diterapkan?
• Bagaimana kita memastikan bahwa pelayanan radiologi dan imajing tanggap thd
kebutuhan praktisi dan pasien?
 BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
 GAMBARAN UMUM
• Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg
 Pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan
Kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau yan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien beruah
• Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan pada
sebagian besar unit kerja RI dan RJ
• Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama
 Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan
riwayat kesehatan pasien
Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan “imajing
diagnostic” (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan yan kesehatan pasien
Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi
• Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya
• Proses2 ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertanggung
jawab atas pasien bekerja sama
• Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen yang baku
Elemen penilaian AP 1
1. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen
informasi yg harus diperoleh oleh pasien rawat inap
2. Kebijakan & prosedur RS menegaskan asesmen
informasi yg harus diperoleh dari pasien rawat jalan
3. Kebijakan RS mengidentifikasi ttg informasi yg
harus didokumentasikan utk asesmen
• Standar AP 1.1 RS telah menetapkan isi minimal asesmen
berdasarkan UU, peraturan dan standar profesi
Elemen penilaian AP 1.1.
1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yg
melakukan asesmen & merinci elemen yg dibutuhkan di
riwayat penyakit & pemeriksaan fisik (lih.juga PAB 3 dan PAB 4
EP 1)
2. Hanya mereka yg kompeten sesuai perizinan, UU & peraturan
yg berlaku atau sertifikat dapat melakukan asesmen
3. Isi minimal dari asesmen pasien ranap ditetapkan dalam
kebijakan (lih.juga AP1.2 EP 1)
4. Isi minimal dari asesmen pasien Rajal ditetapkan dalam
kebijakan
Formulir Asesmen Awal:
Medis & Keperawatan
AP 1 & 1.1.
1. Kebijakan & prosedur RS utk asesmen pasien,
berbasis IAR:
1) Rawat Inap
2) Rawat jalan & IGD
2. Tentukan/buat form asesnmen awal :
1) Medis
2) Keperawatan, terpisan/gabung
3) Isi minimal
4) Umum, per disiplin
3. Isi form asesmen awal
• Standar AP 1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi
evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi,
termasuk pem fisik & riwayat kes.
Elemen Penilaian AP 1.2
1. Semua pasien ranap dan rajal mendapat assesmen awal
yg termasuk riwayat kes & pemeriksaan fisik sesuai dgn
ketentuan yg ditetapkan dalam kebijakan RS (lih.juga AP
1.1 EP 3
2. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal yg
sesuai dgn kebutuhannya
3. Setiap pasien mendapat asesmen sosial & ekonomi awal
sesuai kebutuhannya
4. Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal
• Standar AP 1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan ditetapkan
berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya
Elemen Penilaian AP 1.3
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
Riwayat kes terdokumentasi, juga pem fisik dan asesmen lain yg
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yg teridentifikasi
2. Kebutuhan keperawatan pasien diteapkan melalui asesmen
keperawatan yg didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen
lain yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam rekam
medis
5. Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dalam
semua bidang
• Standar AP 1.3.1. Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien
emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya
Elemen Penilaian AP 1.3.1
1. Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya
2. Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya
3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan
diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan
• Standar Ap 1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yg
ditetapkan RS
1. Kerangka waktu yg benar utk meaksanakan asesmen harus ditetapkan
untuk semua jenis & tempat pelayanan
2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yg ditetapkan RS
3. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang dan diverifikasi
pada saat pasien masuk Ranap (lih.juga AP 1.4.1) untuk memperbarui atau
mengulang bagian2 dari asesmen medis yg sudah lebih dari 30 hari
(lih.juga MKI 1.6 EP 1)
• Standar AP 1.4.1
Asesmen aawal medis dan keperawatan harus selesai dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk ranap atau lebih cepat tergantung kondisi
pasien atau sesuai kebijakan RS
Elemen penilaian 1.4.1
1. Asesemen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS
2. Asesemen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak RI lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan RS
3. Asesmen awal medis yg dilakukan sebelum pasien di Ranap, atau
sebelum tindakan pada rajal di RS, tidak boleh lebih dari 30 hari atau
riwayat medis telah diperbaharui dan peemriksaan fisik telah diulangi
4. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yg
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pd saat
masuk ranap
AP 1.4 & 1.4.1 Regulasi & Telusur:
1. Kerangka waktu untuk melaksanakan asesmen
2. Dan menyelesaikan asesmen
3. Untuk semua jenis & tempat pelayanan
4. Asesmen medis max 24 jam setelah masuk ranap/lebih cepat
sesuai kondisi pasien
5. Asesmen keperawatan max 24 jam setelah masuk
ranap/lebih cepat sesuai kondisi pasien (saran : per shift)
6. Temuan dari semua asesmen diluar RS harus dinilai ulang
dan diverifikasi pada saat pasien masuk Ranap, bila data sdh
lebih dari 30 hari: diperbarui
7. Utk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
pasien yg signifikan, sejak asesmen dicatat dlm rekam medis
pasien pd saat masuk ranap
• Standar AP 1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien
“CPPT”
Elemen penilaian AP 1.5 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lih.juga MKI 19.1 EP 1)
2. Mereka yg memberi yan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yg ain yg mudah
diakses & terstandar (lih.juga MKI 1.7 EP 2)
3. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
pasien di rawat inap
4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat inap
• Standar AP 1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan
aastesi atau bedah
Elemen Penilaian AP 1.5.1
1. Kepada pasien yg direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum
operasi (lih.juga PAB 7, EP 1 & 2)
2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi
AP. 1.5 Regulasi & Telusur
1. Asesmen dicatat di RM
2. PPA mudah menemukan/mencari hasil asesmen > stadar urutan lembar2 dalam
RM, penataan “on going”
3. Asesmen edis & keperawatan 24 jam tercatat

AP. 1.5.1 Pasien bedah elektif (sedangkan Bedah cito di AP 1.3.1)

1. Asesmen Pra-anastesi (PAB 4)
2. Asesmen Pra-bedah (PAB 7), 2 kondisi:

1) Pasien bedah yg akan di operasi, As Aw = As Pra bedah

2) Pasien yg akan dibedah ditengah ranap, maka harus dilakukan as Pra bedah >
form
3. Dicatat di RM sebelum operasi
PAB 7 : Asesmen Pra Bedah
1. Regulasi dan lokasi pendokumentasian asesmen pra
bedah, pola IAR
2. Asesmen pra bedah dilakukan sebelum pelaksanaan
tindakan
3. Lokasi pendokumentasian, Form tersendiri/yg ada
4. Ada 2 situasi:
1) Pasien yg akan diedah masuk ranap, segera dioperasi, maka
asesmen awal = asesmen pra bedah
2) Pasien ranap, dapat pasien bedah atau non bedah, masuk ranap
dan akan dibedah ditengah ranpa, maka sebelum dibedah harus
melakukan asesmen pra bedah, Form tersendiri/yg ada a/l di
CPPT
Rawat Inap

As Pra bedah= As Pra bedah di

As awal form
• Standar AP 1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan
fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut & pengobatan
apabila dibutuhkan
Elemen Penilaian 1.6
1. Staf yg kompeten (qualified)mengembangkan kriteria utk
mengidentifikasi pasien yg memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut
2. Pasien diskrining utk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal
3. Pasien dgn risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat
asesmen gizi
4. Staf yg kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yg memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut, (lih.juga SKP VI,
E 1, terkait asesmen risiko jatuh)
5. Pasien disaring utk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut
sebagai bagian dari asesmen awal (lih.juga SKP VI, E 2)
6. Pasien yg memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul utk
asesmen tsb
Kriteria Skrinning
• AP 1.6 Asesmen Awal Risiko Nutrisional, EP 1 sd 3
1. Regulasi & Form: skrining risiko nutrisional, dengan kriteria
a/l MST Malnutrition Screening Tool, lazimnya pada asesmen
awal keperawatan
2. Pasien yg berisiko nutrisional mendapat asesmen & asuhan
gizi lanjutan, terkait Std PP 5
3. Bukti staf yg kompeten menyusun/mengembangkan kriteria
• AP 1.6 Asesmen Awal Risiko Jatuh & Kebutuhan Fungsional,
EP 4 sd 6
1. Regulasi & Form: Skrining risiko jatuh, dengan kriteria a/l
Skala Morse, dapat pada asesmen awal keperawatan,
termasuk asesmen fungsional
2. Pasien yg berisiko jatuh mendapat asuhan sesuai risikonya
3. Bukti staf yg kompeten menyusun/mengembangkan kriteria
 Mekanisme pelayanan gizi rawat inap adalah sebagai berikut :
1. Skrining gizi
 Tahapan pelayanan gizi rawat inap diawali dengan skrining/penapisan gizi oleh
perawat ruangan dan penetapan order diet awal (preskripsi diet awal) oleh dokter.
Skrining gizi bertujuan untuk mengidentifikasi pasien/klien yang berisiko, tidak berisio
malnutrisi atau kondisi khusus. Kondisi khusus yang dimaksud adalah pasien dengan
kelainan metabolik: hemodialisis; anak; geratrik; kanker dengan kemoteapi/radiasi;
luka bakar;pasien dengan imunitas menurun; sakit kritis dan sebagainya
 Idealnya skrining dilakukan pada pasien baru 1x24 jam setelah pasien masuk RS.
Metoda skrining sebaiknya singkat, cepat dan disesuaikan dengan kondisi dan
kesepakatan di masing-masing rumah sakit. Contoh metoda skrining antara lain
Manutrition Universal Screening Toots (MUST). Malnutrition Screening Tools (MST),
Nutrition Risk Screening (NRS) 2002. skrining untuk pasien anak 1-18 tahun dapat
digunakan Peadiatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS), Screening Toot for
Asesment of Malnutrition (STAMP), Strong Kids
 Bila hasil skrining gizi menunjukkan pasien berisiko malnutrisi, maka dilakukan
pengkajian/asesmen gizi dan dilanjutkan dengan langkah-langkah proses asuhan gizi
terstandar oleh Dietisien. Pasien degan status gizi baik atau tidak berisiko malnutrisi,
dianjurkan dilakukan skrining ulang setelah 1 minggu. Jika hasil skrining ulang berisiko
malnutrisi, maka dilakukan proses asuhan gizi terstandar
 Skrining & Asesmen
• Standar AP.1.7 Semua pasien ranap dan rajal di skrining
untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa
nyeri Asesmen nyeri: PQRST
Elemen Penilaian 1.7
1. Pasien di skrining untuk rasa sakit (lih.juga PP 6 EP 1)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal,
pasien dirujuk atau RS melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi
asesmen ulangan yg teratur dan tindak lanjut sesuai
kriteria yg dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien
PENGELOLAAN RASA NYERI
• Standar PP. 6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri
secara efektif
“Pasien berhak untuk tidak nyeri”
1. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS mempunyai
prosedur untuk identifikasi pasien yg kesakitan (lih.juga AP
1.7 EP 1 dan AP 1.8.2 EP 2)
2. Pasien yg kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman
pengelolaan nyeri
3. Berdasarkan lingkup yan yang diberikan, RS menjalankan
proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien & keluarga
ttg rasa skait (lih.juga PPK 4 EP 4)
4. Berdasarkan lingkup yan yg diberikan, RS menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lih.juga KPS 3 EP 1)
 AP 1.7: Asesmen awal skrining nyeri (terkait PP
6)
1. Regulasi, pedoman, form
2. Pasien di skrining untuk rasa sakit (lih.juga PP 6,
EP 1)
3. Asesmen utk : PQRST; P= Provokasi, Q=kualitas,
R=Radiation-panjalaran, S=Severity-Skor,
Time=frekuensi
4. Asesmen ulang/lanjutan dan tindak lanjut form
• Standar AP 1.8 RS melaksanakan asesmen awa
individual untuk populasi tertentu yg dilayani
RS
Elemen Penilaian 1.8
1. RS menetapkan kriteria tertulis ttg asesmen
tambahan, khusus atau lebih mendaam yg
perlu dilaksanakan
2. Proses asesmen utk populasi pasien dg
kebutuhan khususnya dimodifikasi secara
tepat sehingga mencerminka kebutuhan
pasien
AP 1.8 Asesmen Tambahan
1. Asesmen tambaha/khusus atau lebih
mendalam yg perlu dilaksankan, sesuai
kebutuhan pasien
2. Form
3. Untuk tambahan dapat diambil topik pada
maksud & tujuan
4. Regulasi & telusur
• Standar 1.8 Maksud & tujuan > berbentuk butir-butir, bisa pilih, bila abjad: wajib
.....rumah sakit melakukan asesmen individual untuk:
o Anak-anak
o Dewasa muda
o Lanjut usia
o Sakit terminal
o Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan interns
o Wanita dalam proses melahirkan
o Wanita dalam proses terminasi kehamilan
o Pasien dengan elainan emosional atau gangguan jiwa
o Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol
o Korban kekerasan atau terlantar
o Pasien dengan infeksi atau penyakit menular
o Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi
o Pasien yang daya imunnya direndahkan
Dapat memakai: Form tersendiri/khusu
• Standar AP 1.9 Kepada pasien yg akan meninggal dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang
sesuai kebutuhan individual mereka
Elemen Penilaian 1.9
1. Pasien yg akan meninggal dan keluarganya dilakukan
asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s.d i
dalam maksud & tujuan sesuai kebutuhan mereka yg
diidentifikasi
2. Temuan dalam asesmen mengarahkan peayanan yg
diberikan (lih.juga AP 2, EP 2)
3. Temuan dalam asesmen didokumentasikan daam
rekam medis pasien
Lakukan: asesmen awal & asesmen ulang bersama pasien keluarga > IAR.
Identifikasi kebutuhan pelayanannya
• Standar AP 1.9 Maksud dan tujuan
Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi:
a. Gejala seperti mau muntah dari kesulian pernapasan
b. Faktor-faktor yang meningkatakn dan memebangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan
kelompok agama
e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus as,
penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan
f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah,
cara mengatasi dan reakasi pasien dan keluarga atas penyakit pasien
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan 9respite services) bagi
pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
h. Faktor risiko bagi yang ditinggalan dalam hal cara mengatai dan potensi
raksi patologis atas kesedihan
Padukan dg Std PP 7 & 7.1
PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)
*Standar PP.7 RS memberi pelayanan akhir kehidupan
Lihat juga standar AP 1.9
Elemen Penilaian PP 7
1. Semua staf harus diupayakan memahami
kebutuhan pasien yg unik pada akhir kehidupan
2. Asuhan akhir kehidupan oleh RS mengemukakan
kebutuhan pasien yg akan meninggal, sedikitnya
termasuk elemen penilaian a s/d e tersebut di atas
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh
staf dan keluarga pasien
• Standar PP 7 M&T’
Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit
termasuk:
a) Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan
keinginan pasien dan keluarga
b) Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi
organ
c) Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan
preferensi budaya
d) Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua
aspek pelayanan
e) Memberi respon pada masalah-masalah psikologis,
emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan
keluarganya
• Standar PP 7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian harus
meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya
Elemen Penilaian PP 7.1
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala
primer atau sekunder (lih.juga HPK 2.4 EP 1)
2. Gejala dan komplikasi dicegah sejauh yg dapat diupayakan
(lih.juga AP 2 EP 2)
3. Intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan
kebutuhan spritual pasien dan keluarga dalam hal kematian
dan kesedihan
4. Intervensi dalam masalah agama & budaya pasien dan
keluarga
5. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan
terhadap asuhan (lih.juga HPK 2 EP 1 dan HPK 2.1 EP 4)
AP 1.9 dan PP 7 & 7.1: Pasien terminal/End of Life
1. Pasien terminal: asesmen awal & asesmen ulang bersama
pasien-keluarga>IAR> identifikasi kebutuhan pelayanannya
2. Asesmen awal dimulai saat DPJPmen d/ harapan kecil,
terminal dsb
3. Regulasi dan asesmen sesuai a s.d i di maksud dan tujuan
AP 1.9
4. Perhatikan elemen a s.d i pd AP 1.9: maka asesmen lebih ke
aspek I (informasi) dan A (analisis informsi)

5. Sedangkan elemen a s.d e pd PP 7 dan EP pd 7.1 maka

asesmen lebih ke aspek R (rencana asuhan)
6. Regulasi dan tempat pencatatan, dapat memakai form
tersendiri> masuk dalam AP 1.8
• Standar AP 1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan utk
tambahan asesmen khusus
Elemen Penialaian 1.10
1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk
didalam atau keluar RS (lih.juga APK 3 EP 1)
2. Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS dilengkapi dan dicatat dalam
rekam medis pasien
“Konsultasi medis ke DrSp lain”
• Standar AP 1.11 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan
rencana pemulangan pasien (discharge plan)
Elemen penilaian 1.11
1. Ada proses untuk identifikasi pasien yg rencana pemulangannya kritis
(lih.juga APK 3 EP 2)
2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah
pasien diterima sebagai pasien ranap. (lih.juga APK 3 EP 3 & 4)
a/l Manula, kesulitan gerak, tidak bisa mandiri
AP 1.10 Konsul ke Dr Spesialis lain
1. Konsul ke Dr Spesialis lain
2. Regulasi dan form/tempat pencatatannya
3. Jawaban konsultasi menggunakan pola IAR

AP 1.11 dan APK 3 EP 3: Discharge Planning

1. Ada kriteria pasien yang perlu discharge planning
2. Yang diperkirakan setelah ranap, dirumah ada potensi bermasalah
3. Discharge Planning dimulai saat awal rana atau diperjalanan ranap
4. Kaji untuk pembuatan/penggunaan form
5. “Filosofi”: keberhasilan asuha n di ranap agar berlanjut di rumah
 p
lo sofi d i rana
Fi
a
n
suha rumah Discharge Planning Keluarga
sila n t di Transisi & Kontinuitas Yan Asuhandi
e b erha erlanju rumah
K b
Agar
Yan
Pra
Admisi : Rawat Inap Di rumah Sosial

eLOS
Rujukan
Follow up Yan
Edukasi, pelatihan spesifik: Yankes
Ke Rs primer Di
Penunjang
pasien-kel Telpon Rehab
lingkungan
Discharge Planning
• awal & durante Proses Pulang Fase Discharge
ranap • 24-48 jam pra-pulang
• Tim multidisiplin • penyiapan Yan dilingkungan
•Keterlibatan •Kriteria pulang
Pasien-Kel • Resume pasien pulang
•Trasnport
• Antisipasi masalah
•dsb
• program edukasi
• pelatihan

Discharge Planning
• Cegah komplikasi
pasca discharge
• Cegah readmisi
 Standards for integrated discharge planning
• Standar 1: Communication and consultation
Appropriate and effective mechanisms shall be in place for communication
and consultation on matters relating to integrated discharge planning, with
key stakeholders within and outside the organsation
• Standar 2: Organisational structure and accountability
responsibility for integrated discharge planning shall be clearly defined and
there shall be clear lines of accountability throughout the organization
• Standar 3: Management and key personnel
Appropriately qualified key personnel shall be in place to ensure that the
integrated discharge planning service is provided safety, efficiently and
cost-effectively
• Standar 4: Education and training
education and training in relevant aspects of integrated discharge planning
shall be provided to all new and existing staff members (both permanent
and temporary)
• Standar 5: Operational policies and procedures
Written policies, procedures and guidelines for the integrated discharge
planning process shal be based on the health service executive
recommended practices for integrated discharge Planning (Part 3), shall
be available implemented and shall reflect relevant legislation and
ublished professiional guidance
• Standar 6: Integrated discharge planning process
Integrated discharge planning shall include the patient and as
appropriate, the family/carer in the development adn imlementation of
the patient’s discharge plan and shall ensure that steps are taken to
address necessary linkages with other healthcare providers in order to
ensure a seamless transition from one stage of care to the next
• Standar 7: Audit and monitoring
Audits shall be carried out to ensure that the procedures for integrated
discharte planning con-form to the required standars and that the
processes undertaken conform to the procedures. The audit resultts shall
be used to identify opportunities for improvement
• Standar AP 2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu atas
dasr kondisi & pengobatan utk menetapkan respons terhadap pengobatan dan
utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien
Elemen penilaian AP 2
1. Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons mereka terhadap
pengobatan (lih.juga PAB 5.3 EP 1 & 2, PAB 7.3 EP 1 & 2, MPO 7 EP 1 dan PP 5
EP 3)
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan anjutan atau
pemulangan (lih.juga APK 3 EP 2 & 3, PP 7.1 EP 2, PAB 5.3 EP 1 & 2, AP 1.9 EP 2)
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien &
bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana asuham,
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur Rs (lih.juga PAB 3 EP 1
dan PAB 5.3 EP 1)
4. Dr meakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya
5. Untuk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dari sekali sehari &
menetapan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien > CPPT
AP 2: Asesmen ulang
1. Regulasi dan Form: CPPT, pengertian, uraian SOAP. Rencana , a.l P agar berisi juga
Sasaran terukur
2. Tetapakn form2 lain yang dibutuhkan al. Nurse’s note gizi dsb
3. Semua PPA terkait mencatat di CPPT: Dr, perawat, bidan, dietisien, apoteker dsb
4. Pola IAR, pencatatan dgn metode SOAP, ADIME utk gizi
5. Asesmen ulang utk menentukan respons, perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan
6. Interval, frekuensi asesmen ulang: dokter minimal 1x sehari termasuk libur.
Perawat lazimnya: per shift

AP 3: PPA: Kompetensi, Kredensial

1. PPA yg melakuakn asaesmen awal & asesmen ulang: bekas kredensial. Uraian
tugas
2. Juga tenaga medis dan keperawatan IGD
CPPT: CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
 DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan

1. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca CPPT
semua info, dari semua PPA, terkait asesmen, perkembangan
pasien, pelaksanaan pelayanan, juga dari form lain a.l “nurse’s
note”, form gizi, dll
2. Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan
pelaksanaannya
3. Menyusun skala prioritas (Std AP 4.1)
4. > Memberi catatan/notasi pd CPPT utk al. Perhatian, koreksi,
arahan, instruksi dsb sebagai wujud integrasi !!
5. Atau cukup memberi paraf (=verifikasi) pada setiap lembar CPPT,
bila asuhan sudah sesuai dengan rencana & pencapaia sasaran,
beri paraf pd pojok kanan bawah tiap lembar CPPT
• Standar AP 3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan
asesmen ulang
Elemen penilaian AP 3
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien &
asesmen ulang ditetapkan oleh RS
2. Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan
peraturan yg berlaku, atau sertifikasi, yg dapat melakukan
asesmen
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg
kompeten
5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang
thp pasien, & tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis
(lih.juga KPS 1.1 EP 1 dan 2 dan KPS 10 EP 1)
• Standar AP 4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertanggung jawab
atas yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan
asesmen pasien
Elemen Peniaian AP 4
1. Dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lih.juga PP 2 EP
1)
2. Mereka yg bertanggung jawab atas yan pasien diikutsertakan dalam proses
• Standar Ap 4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di
identifikasi
Elemen Penilaian AP 4.1
1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen
2. Pasien & keluarga dieri informasi tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yg telah ditetapkan apabila diperlukan (lih.juga HPK 2.1 EP
1)
3. Pasien & keluarganya diberi informasi ttg rencana pelayanan & pengobatan
dan diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas kebutuhan yg perlu dipenuhi
(lih.juga HPK 2.1 EP 2 dan 4, dan APK 1.2 EP 5)
• Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yg diberikan kepada setiap pasien
Elemen Penilaian PP.2
1. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara
berbagai unit kerja & yan (lih.juga APK 2 EP 3)
2. Pemberian asuhan diintegrasikan dandikoordinasikan di
berbagai unit kerja & yan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain ttg
kerjasama dicatat dalam rekam medis pasien
Integrasi & koordinasi Asuhan:
I. Asesmen
a. Pengumpulan info
b. Analisis
c. rencana

II. Implementasi rencana

PP 2 dan AP 4: Asuhan Pasien Terintegrasi
1. Regulasi dan telusur
2. Asuhan pasien diberikan oleh PPA, sebagai tim
3. DPJP sbg Clinical Leader, lih PP 2.1 EP 5
4. Pola IAR, perhatikan pd PP 2:

1) EP 1 rencana asuhan
diintegrasikan, R dari IAR
2) EP 2 pemberian asuhan
diintegrasikan

Asuhan pasien terintegrasi, 6 elemen:

A. PPA sbg tim interdisiplin dan DPJP sebagai clinical leader
B. Integrated clinical pathway
C. Integrated discharge planning
D. Asuhan gizi terintegrasi
E. Case manager/manajer pelayanan pasien
F. Keterlibatan pasien - keluarga
AP 4.1: Skala prioritas dan pemberian informasi
1. DPJP sbg clinical leader mereview dan
menyusun skala prioritasnya pelayanannya
berdasarkan hasil asesmen
2. Pasien & keluarga diberi informasi:
1) Tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis
2) Tentang rencana pelayanan & pengobatan
3) Diikutsertakan dlm keputusan ttg prioritas kebutuhan
yg perlu dipenuhi