PEMERINTAHKABUPATENPROBOLINGGO

DINASKESEHATAN
UPT PUSKESMASPAITON
Jl. Raya Paiton No. 302A Sukodadi Paiton – Probolinggo 67291 Telp. (0335) 771039

KABUPATENPROBOLINGGO

NO RM :

FORM KAJIAN AWAL UGD

IDENTITAS Tgl datang :
Nama : Jam datang :
Jenis kelamin : Cara datang  Sendiri
Tanggal lahir :  Rujukan
Alamat :  Ambulance
Tanda vital Pemeriksaan Merah Merah Kuning Hijau Hitam
Resusitasi Emergency Urgent Non Urgent DOA
TD : Jalan Nafas  Sumbatan  Bebas  Bebas  Bebas
BP Pernafasan  Henti Nafas  RR>32x/mnt  RR24-32 x/mnt  Normal  Henti nafas
 RR < 10x/mnt  Wheezing  Wheezing
Nadi : Sirkualasi  Sianosis  Nadi teraba  HR 120-50x/mnt  Normal  Sianosis
HR  Henti jantung  HR < 50 x/mnt  Sist > 160 mmHg  Hnti jantung
 Nadi tidak  HR > 150 x/mnt Diast > 100 mmHg  Nadi tidak
Frek Nafas : teraba  Pucat teraba
RR  Pucat  Akral Dingin  Pucat
 Akral dingin  CRT < 2 detik  Akral dingin
Suhu : Kesadaran  GCS < 9  GCS 9 – 12  GCS >12  GCS 15  GCS 3
Temp
Triase :

Anamnesis :
 Auto Anamnesis  Allo Anamneis
Kebutuhan pelayanan Kebutuhan medis Kebutuhan penunjang Psikologis
 Rawat jalan  Dokter umum  Laboratorium  Tenang  Cemas
 Rawat inap  Dokter spesisalis  Radiologi  Takut  Sedih
 Kamar bersalin  Farmasi  Marah  Lainnya
 Rujuk  Kecenderungan
RIWAYAT ALERGI  YA  TIDAK Ssebutkan :
SKRINING GIZI
TB : cm BB : g/kg
Malnutrisi screening tool (MST) Untuk Pasien Dewasa Malnutrisi Strong Kids Untuk Pasien Anak
1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak di inginkan 1. Apakah ada penyakit yang beresiko malnutrisi atau apakah
selama 6 bulan terakhir ? ada tindakan pembedahan yang besar?
a. Tidak =0 Ya : 2 Tidak : 0
b. Tidak yakin = 2 2. Apakah pasien tampak kurus?
(Tanda : ukuran baju atau celana menjadi longgar) Ya : 2 Tidak : 0
c. Ya, 3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut :
1-5kg = 1 11-15 kg = 3 - Diare . 5x/hari atau muntah > 3x/hari
6-10 =2 > 15 kg = 4 - Asupan maknan berkurang
2. Apakah asupan makanan menurun yang di karenakan adanya Ya : 2 Tidak : 0
penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makan? 4. Apakah terjadi penurunan berat badan atau tidak adanya
a. Tidak = 0 peningkatan berat badan dalam q bulan terakhir?
b. Ya =1 (berdasarkan penilaian objektif dari berat badan bila ada atau
penilaian subyektif orang tua)
Ya : 2 Tidak : 0
Keterangan : Keterangan :
Skor 0-1 : tidak beresiko Skor 0-1 : tidak beresiko
Total skor : Total skor :
Skor 2-3 : beresiko (asuhan gizi oleh dietizen Skor 2-3 : beresiko (asuhan gizi oleh dietizen
Skor > 4 : malnutrisi Skor > 4 : malnutrisi
SKRINING RESIKO JATUH
a. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan)?  Ya  Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain
sebagai penopang?  Ya  Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah “ya” maka interval pasien beresiko jatuh di bawah ini :
 Tidak Berisiko : tidak ditemukan pada point A dan B
 Risiko Rendah : ditemukan pada salah satu point A dan B
 Risiko Tinggi : ditemukan keduanya point A dan B
 PENGKAJIAN NYERI
Apakah ada keluhan nyeri?  Ya  Tidak Metode  FLACC  Wong Beker Face

Wong Beker Face Penyebab nyeri Apakah nyeri berpindah dari

 Trauma satu tempat ke tempat yang
 Non Trauma lain :?
 Ya
 Tidak
Rasa nyeri : Skala nyeri :
 Tajam Kategori :
 Nyeri tumpul Seberapa sering anda
 Seperti di tarik mengalami nyeri ini?
 Seperti kram Berapa lama?
 Seperti dipukul Setiap :  1-2 jam
 Seperti ditusuk  3-4 jam
 Seperti berdenyut Selama :  < 30 mnt
 Seperti ditikam
 > 30 mnt
PENGKAJIAN MEDIS
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pemeriksaan Fisik
Kepala Leher : A/I/C/D
Mata : Anemis/Ikterus/Cowong/Normal
Hidung : Pernafasan Cuping/Normal
Bibir : Sianosis/Kering/Normal
Mulut/Lidah : Merah/Kemerahan/Putih/Normal
Faring : Strumadifusa/Nobular/Pembersaran KGB/ Normal
Thorax Inspeksi : Gerak Nafas(Simetris/Tidak Simetris)TDDK (ADA/TIDAK)
: Deviasi Trakea ( ADA/TIDAK)Fremitus Raba (Simetris/Tidak Simetris)
: Gerak Nafas (Simetris/Tidak Simetris)
Palpasi : Gerak Nafas (Simetris/Tidak Simetris)
Perkusi : Sonor/Hipersensor/Redup
Auskultasi : Ronchi (Ada/Tidak Ada)Wheezing (Ada/Tidak Ada)
COR Inspeksi : Thrill (Ada/Tidak Ada)
Palpasi : Ictus Cordis ICS..................................MCL..................
Auskultasi : S1S2.......................Murmur (+/-), Glop (+/-),Reguler/Irreguler
Abdomen Inspeksi : Flat,..................................... Status Lokalis

Palpasi : Soepel/Distended
: Tugor (Cukup / kurang )
: Hepar ( teraba / tidak )
: Lien ( teraba / tidak ) Renal ( teraba / tidak )
: Nyeri tekan .................
: Fremitus Raba (Simetris/Tidak Simetris)

Perkusi : Tympani / Redup / Pekak hepar / Meteorismus /

Asites
Auskultasi : Bising Usus ( Menurun / Meningkat / Normal )

EXTREMITAS
Akral Hangat / Dingin : - Oedema ( ada / tidak ) : - Rash ( ada / tidak )
- Capillary Refill Time : < 2 detik / > 2 detik

GENITALIA
Hernia ( ada / tidak ) - Haemoroid ( ada / tidak ) - Evaluasi ( ya / tidak )

Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosa : ICD X Instruksi :

Terapi :

Pemindahan/Pemulangan Pasien Perawat/Bidan Dokter

 MRS
 Dipulangkan
 Dirujuk ke RS : ………………………………..
Indikasi : ………………………………..
 Pulang atas Permintaan Sendiri
 Meninggal :
Tanggal : Jam : wib (…………………………….) (……………………..)