PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)

Puskesmas Pematanng Panggang III

Barcode
Nama :
Tanggal Lahir :
No. RM :
ASESMEN GIZI NIK :
Jenis Kelamin :
Ruang Rawat :
Tanggal Asesmen :
Pukul :
Diagnosa Masuk : Tgl :
Diet : Jam :
ASSESSMENT GIZI
ANTROPOMETRI
BB : kg Status Gizi ( Kemenkes RI 2018) Status Gizi Ibu Hamil Status Gizi (z Skor)
TB : cm IMT (BB/TB (m)2) LLA (BB/TB)
IMT : kg/m2  Sangat Kurus (17 kg/m2)  KEK (<23,5 cm)  Buruk (< -3SD)
BBI : kg  Kurus (17 – 18,5 kg/m2)  Normal (≥ 23,5 cm)  Kurang (< -2SD s/d -3SD)
LLA : cm  Normal ( 18,5-25 kg/m2)  Normal (-2SD s/d +2SD)
TL : cm  Lebih (25-27 kg/m2)  Lebih (>+2SD s/d +3SD)
 Obesitas (>27 kg/m2)  Obesitas (>+3SD)
Biokimia

Fisik/Klinis Terkait Gizi

Riwayat Gizi

Riwayat Personal

DIAGNOSA

INTERVENSI GIZI

MONITORING DAN EVALUASI

1. Antropometri :
2. Biokimia :
3. Fisik /Klinis Terkait Gizi :
4. Asupan Makanan :

Nama & Paraf Petugas