PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jl. Sekolahan No. 01 Desa Kaliboto Telp (0354) 779848
Email : puskesmastarokankabkediri@gmail.com

FORM ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. RM :

Perempuan / Laki-
laki
Diagnosa Medis :
Tanggal :
ASESMENT/PENGKAJIAN GIZI

ANTROPOMETRI
BB : Kg BB/U : %
TB : Cm TB/U : %
IMT: Kg/M2 BB/TB : %
LILA : Cm
LIKA : Cm

BIOKIMIA

KLINIK/FISIK
Suhu :
Tensi :
Nadi :
Compas Mentis : 1/2/3/4
Fisik : Muntah Mual Diare Susah Menelan Lemas Pucat
(Y / T) (Y / T) (Y / T) (Y / T) ( Y / T) (Y / T)

DIETERY HISTORI
Alergi Makanan :

Hasil Recall Makanan :

Energi :
Protein :
Lemak :
Karbohidrat :

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
 FORMULIR EVALUASI DAN MONITORING GIZI

Nama Pasien : Jenis Kelamin : Umur : No. RM :

Perempuan / Laki-
laki
Diagnosa Medis :
Tanggal :

Hari/Tanggal Evaluasi Nama Petugas/Paraf Petugas