PEMERINTAH KABUPATEN TULANG

BAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA
Jalan Lintas Timur No.01 Kp.Baru Menggala Telp.: (0726) 21131 Fax.: (0726) 21222
E-mail : rsudmenggala@yahoo.co.id RM.GIZI - 01

HARI / TANGGAL :
NAMA PASIEN : (L/P )*)
ASUHAN GIZI TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
NOMOR REKAM MEDIK :
DIAGNOSA MEDIK :

Asesment Gizi / Pengkajian

ANTROPOMETRI

Berat Badan : Kg Tinggi Lutut : Cm

Tinggi Badan : Cm Indeks Masa Tubuh ( IMT ) : Kg/m2
Lingar Lengan Atas ( LLA ) Cm

BIOKIMIA

KLINIK / FISIK

RIWAYAT GIZI
Pola Makan:

RIWAYAT PERSONAL
Ket. L : Laki-laki, P : Perempuan , *) Coret Yang Tidak Perlu. Halaman 01 / 02

DIAGNOSA GIZI/ MASALAH

RENCANA INTERVENSI

INTERVENSI GIZI PERUBAHAN DIET

MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal
BERAT BADAN ( KG )
ENERGI ( KKAL )
PROTEIN ( GRAM )
FISIK / KLINIK
LABORATORIUM
LAIN – LAIN

Menggala,.........................................................
Pukul :
Dietisien / Ahli Gizi

---------------------------------------
( Diisi Tanda Tangan,Nama Lengkap & Gelar)

Halaman 02 / 02