DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KILO
Jalan Lintas Lasi Desa Malaju Kec.Kilo Kab.Dompu- 84252
Email:puskesmaskilo@gmail.com
RESUME RUJUKAN
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosa Masuk :
Diagnose Utama :
Diagnose Sekunder:
Pengobatan dilanjutkan:
Rujuk RSUD
Kilo, 20….
Dokter/Perawat/Bidan
( )