Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KILO
Jalan Lintas Lasi Desa Malaju Kec.Kilo Kab.Dompu- 84252
Email:puskesmaskilo@gmail.com

RESUME RUJUKAN

Nama Pasien : No.RM :


Tgl.Lahir/ Umur :
Alamat :
Tgl.MRS/ Jam :
Tgl. Keluar/ Jam :
Ringkasan Riwayat Penyakit
Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa Masuk :

Terapi/ Tindakan selama di rawat :

Diagnose Utama :

Diagnose Sekunder:

Pengobatan dilanjutkan:
Rujuk RSUD

Kilo, 20….

Dokter/Perawat/Bidan

( )

Anda mungkin juga menyukai