PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KILO
Jl. Lintas Lasi Desa Malaju Kec Kilo Dompu-84252
Email: lipopkmkilo2020@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER GIGI

Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRPK :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini memberikan Pelimpahan Tugas Kedokteran Gigi kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk memberikan pelayanan sebagai berikut :

1. Menjalankan tugas pelayanan kesehatan gigi selama dokter gigi tidak berada di
tempat kerja (Puskesmas) sesuai dengan kewenangannya,
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut sesuai dengan SOP Pelayanan
Kedokteran Gigi yang telah ditentukan atau berkonsultasi kepada dokter gigi
yang bersangkutan,
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan
tanggung jawab dokter gigi yang memberikan pelimpahan,
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter gigi yang bersangkutan tidak
lagi bertugas di UPTD Puskesmas Kilo

Kilo, 2023
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kilo Yang memberikan Pelimpahan

Rusdi, SKM drg Eris Basiroh

NIP. 19710717 199703 1 008 NRPK. 23.7.0114367