PUSAT KANKER NASIONAL IGZ/FRM.015.rev.

02
01 November 2018
RUMAH SAKIT KANKER
Jl. Letjen S. Parman Kav 84-86, Jakarta 11420
Telp. (021)5681570 Fax. (021)5681579
Email: dharmais@dharmais.co.id Nama : SOA PENG, TN

Tgl. Lahir : 04 September 1969

No MR : 275560

FORMULIR PENGKAJIAN GIZI LANJUTAN

ASSESSMNET GIZI (A)

1. Data Antropometri BB : 45.0 Kg TB : 175.0 cm LILA : 0 cm TILUT : 0 cm % Perubahan BB -4.65 IMT= 14.69

2. Diagnosis Penyakit Ca. Laring

3. Riwayat Penyakit DM (+), HT (-)

4. Hasil Lab 10/4/2022 GDS 327 mg/dL (H), 11/4/2022 HB 7.4 g/dL (L)

5. Fisik/Klinis Hilang lemak subkutan,Massa otot,Lain-lain

TD = 107/61 mmHG, terpasang NGT, Bedrest

6. Riwayat Gizi Alergi Makanan : Tidak ada Makanan disukai : Semua suka

Makanan tidak disukai : Tidak ada

Pantangan Makanan : Tidak ada Pengetahuan terkait diet dan penyakit: Ada

Asupan Makanan sebelum/selama di RS: Sebelum Masuk

Asupan makan bubur saring 3x utama, 2x selingan

makan utama 3x sehari = bubur nasi, wortel, brokoli, ikan kakap 1 ptg/ telur ayam kampung 3
butir/ayam kampung 1 ptg ( dalam bentuk bubur saring)

Energi : 1100 Kalori Protein : 0 gram Lemak : 0 gram KH : 0 gram

DIAGNOSISI GIZI (D)

1. Domain Intake Lain-lain

Etiologi (E) : -
Sign symptoms (ss) : -
2. Domain Klinis Lain-lain

Etiologi (E) : Keterbatasan dalam menerima makanan

Sign symptoms (ss) : IMT 14.7 kg/m2
3. Domain Behavior -

Etiologi (E) : -
Sign symptoms (ss) : -
INTERVENSI GIZI (I)
1. Diet ND-1 Makanan utama dan snack Bubur Saring DM 1700 kal
Target: Intake minimal 75% dari kebutuhan

2. Bentuk Bubur saring

3. Route NGT

4. Kebutuhan Gizi Energi : 1771.00 Kalori Protein : 63 gram Lemak : 47 gram KH : 255 gram
5. Edukasi Gizi Diet Bubur Saring DM 1700 kal. Makanan yang dibatasi dan dianjurkan.

MONITORING (M) DAN EVALUASI GIZI (E)

Asupan makan selama perawatan >75%
<br/>Nilai Lab GDS
AHLI GIZI (paraf dan nama jelas) : Tanggal / Pukul :

ANJAR WASPODO, A.Md.Gz 12-04-2022 10:33:55