LEMBAR VISITE DOKTER MUDA

STASE ANESTESI RSUD ULIN

HARI/TANGGAL
IDENTITAS PASIEN
Nama : BB : kg
RMK : TB : cm
Umur : IMT : kg/cm2
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :

ANAMNESA
Keluhan Utama :
RPS :
Riwayat Alergi Obat : Ya / Tidak ………………….
Riwayat Alergi Makanan : Ya / Tidak ………………….
Riwayat Perdarahan Memanjang : Ya / Tidak ………………….
Riwayat Pembiusan Sebelumnya : Ya / Tidak ………………….
Riwayat Hipertensi / DM / Asma :
Riwayat gigi goyang / gigi palsu :

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital: TD: mmHg N: x/menit RR: x/menit T: o
C
Kepala / Leher :
Thorax :
Abdomen :
Ekstrimitas :
Mallampati :
Thyromental Distance :
STATUS LOKALIS :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

HB : g/dl Ureum : mg/dl

HCT : g/dl Creatinin : mg/dl

WBC : g/dl SGOT : IU

PLT : /mm3 SGPT : IU

PT : detik GDS : g/dl

APTT : detik Elektrolit : (Na / K / Cl)

Rontgen Thorax

EKG
 :

CT Scan

SIMPULAN ANESTESI

DIAGNOSA :

RENCANA TINDAKAN :

ASA :

PROBLEM MEDIS :

PROBLEM BEDAH :

PROBLEM ANESTESI :

RENCANA ANESTESI :

TTD Dokter Jaga TTD

( ) ( )