NO KTP/JKN :
No. REKAM MEDIS
Nama Alamat :
Tanggal Lahir L/P Jenis Peserta :
TGL ANAMNESIA & PEMERIKSAAN HASIL LAB TERAPI
ANAMNESA
Keluhan Utama :
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital : TD : mmHg N : x/mnt
S : C RR : x/mnt
BB : kg TB : cm
LP : Cm
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Jantung/Paru
KIE
Perut
Extremitas
Kulit
Nama Dokter
DIAGNOSA : Ttd/Paraf
PROGNOSA
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital : TD : mmHg N : x/mnt
S : C RR : x/mnt
BB : kg TB : cm
LP : Cm
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Jantung/Paru
KIE
Perut
Extremitas
Kulit
Nama Dokter
DIAGNOSA : Ttd/Paraf
PROGNOSA
TGL ANAMNESIA & PEMERIKSAAN HASIL LAB TERAPI
ANAMNESA
Keluhan Utama :
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital : TD : mmHg N : x/mnt
S : RR : x/mnt
BB : kg TB : cm
LP : cm
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Jantung/Paru
KIE
Perut
Extremitas
Kulit
Nama Dokter
DIAGNOSA : Ttd/Paraf
PROGNOSA
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital : TD : mmHg N : x/mnt
S : C RR : x/mnt
BB : kg TB : cm
LP : cm
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Jantung/Paru
KIE
Perut
Extremitas
Kulit
Nama Dokter
DIAGNOSA : Ttd/Paraf
PROGNOSA