PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CAMPAKAMULYA
Jl. Raya Warungkadu KM. 05 Campakamulya Kode Pos 43269
email : pkm.campakamulya@gmail.com

No Rekam Medis :

Nama Pasien :

Umum / JKN :

TANGGAL BEROBAT PEM.PENUNJANG

ANAMMESIS Keluhan :
(SUBJEKTIF)

Riwayat penyakit :

Tanda vital TD : mmHg Respirasi : x/mnt (Planning)

Nadi : x/mnt Suhu : C

PEM.FISIK BB : kg TB : CM

Kesadaran : GCS :

Kulit
Therapy / tindakan
Kepala

Leher
Thorax

Pulmo ESO
-
-
Cor Konseling :

Abdomen

Ekstremitas RTL:
Pemeriksaan fisik lain

DIAGNOSIS ICD X: Pemeriksaan:

( ASESSMENT)
TANGGAL & JAM BEROBAT PEM.PENUNJANG
ANAMMESIS Keluhan :
(SUBJEKTIF)

Riwayat Penyakit :
Tanda vital TD : mmHg Respirasi : x/mnt (Planning)

Nadi : x/mnt Suhu : C

PEM.FISIK BB : kg TB : CM

Kesadaran : GCS :

Kulit
Therapy / tindakan
Kepala
Leher
Thorax
Pulmo ESO
-
-
Cor Konseling :

Abdomen

Ekstremitas RTL:

Pemeriksaan fisik lain

DIAGNOSIS ICD X: Pemeriksaan:
( ASESSMENT)

TANGGAL & JAM BEROBAT PEM.PENUNJANG

ANAMMESIS Keluhan :t :
(SUBJEKTIF)

Tanda vital TD : mmHg Respirasi : x/mnt (Planning)

Nadi : x/mnt Suhu : C

PEM.FISIK BB : kg TB : CM

Kesadaran : GCS :

Kulit
Therapy / tindakan
Kepala
Leher
Thorax
Pulmo ESO
-
-
Cor Konseling :

Abdomen

Ekstremitas RTL:

Pemeriksaan fisik lain

DIAGNOSIS ICD X: Pemeriksaan:
( ASESSMENT)