VISITE PRE-OP ELEKTIF RESIDEN ANESTESI

Nama Pasien Tgl. Op

Jam Op
Tgl Lahir /umur
Jenis Kelamin No.RM
Ruangan
Diagnosa
DPJP
Tindakan Jaminan

ANAMNESA
1. Keluhan :
dialami sejak :

2. Riwayat Op sebelumnya :
1. op tgl. anestesi : penyulit : Komplikasi :
2. op tgl. anestesi : penyulit : Komplikasi :
3. op tgl. anestesi : penyulit : Komplikasi :
4. op tgl. anestesi : penyulit : Komplikasi :
5. op tgl. anestesi : penyulit : Komplikasi :

3. Penyakit Penyerta :
Sejak :
1. Asma Serangan terakhir :
Terapi :
Diketahui sejak :
2. TB Terapi :
Berobat Tuntas/tidak : Dinyatakan sembuh/Tidak :
Diketahui sejak :
3.Hipertensi Terapi :
Oleh :

4.Penyakit Diketahui sejak :

Jantung
Terapi :
Diketahui sejak :
5. DM
Terapi :
Kapan :
6. Stroke
Terapi :

7.Hipertiroid Diketahui sejak :

(Gondok)
Terapi :
8.Maag/ Diketahui sejak :
Gastritis
Terapi :
9. Penyakit
lainnya yg Diketahui sejak :
pernah diderita Terapi :

4. Riwayat Alergi :
1.Makanan
2.Obat
3.Latex
5. Kebiasaan :
Ya / Tidak Sejak ......
1.Merokok?
kurang / Lebih 20 batang / hari Merokok terakhir ?

2. Minum Ya / Tidak
Alkohol? Sejak ......

Ya / Tidak Nama Obat :

3. Minum Obat Sejak ......
herbal/Jamu
Ginseng ? Konsumsi selama : Konsumsi terakhir ?

6. Keluhan Saat ini :

Batuk Sejak... Terapi
Pilek Sejak... Terapi
Demam Sejak... Terapi

Pem. Fisis
K.U Tanda Vital: TD: P: TB: LK:
GCS : E M V N: S: BB: LL:
GOS : VAS : FLACC :
BMI : GIZI :

Kepala/ leher
Prediksi Kesulitan
Konjungtiva : Anemis / - Ventilasi Prediksi Kesulitan Intubasi
Sklera : Ikterus / - Obese / - TMD>6,5 cm cm MT +/-
Bibir : Sianosis / - Beard / - Open mouth cm TMJ movement
Edentoulous/- Mallampati Torticolis
Snoring/ - Teeth Ompong/tdk Tongue Makroglossi + / -

Elderly / pipi kempot Deviasi Trachea

Tonsil
Thorax
Simetris / - Kiri = Kanan Tipe Pernapasan : Thoracoabd/Abd>thorakal
BP Brochovesikuler/bronchial/vesikuler BT : Rh - / -
Simetris /- Wh - / -
BJ I/II Murni / - Reguler / irreguler Gallop - / + Murmur - / +
Abdomen
Perut cembung / datar Ikut gerak napas / tidak supel(ikut gerak napas) / distended /defans muskuler

Ascites - / + H/L teraba/tdk Auskultasi : Peristaltik + /- Kesan : N /↑/↓

Urogenitalia
Kateter + / - Produksi Urine : kesan cukup/kurang/lebih Volume : Warna :

Ekstremitas
Fraktur -/ -
Edema : Pretibial - / - Sianosis -/-
Dorsum pedis : - / -
Tonus
Kekuatan Refleks
Motorik Refleks Fisiologis Patologis
Status Lokalis :
Massa Tumor (+) Regio : Ukuran :
Konsistensi Permukaan Mobile/immobile

Pem. Penunjang
Lab : Pem. Penunjang lainnya
PROT.TOTAL
HB GDS EKG

HCT UR GLOB
FOTO THORAX
WBC CR BIL

PLT SGOT HDL CT-SCAN

RBC SGPT LDL

CT NA TRIG SPIROMETRI
Cholest.tot
BT K
ECHOCARDIO
PT CL GDP GRAFI

APTT ALB GD2PP FOTO POLOS

INR HBA1C as.urat

HbsAg Anti HCV USG

KESIMPULAN : Pasien termasuk kategori ASA PS Klas

Rencana Anestesi
Post Op Pain
kontrol

Rencana
Perawatan Post op
Note :
Epidural : Rencana
1. RA GETA dengan/tanpa prediksi kesulitan ventilasi blok :
yaitu : Insersi :
Bromage cc/segmen Total vol :
dengan/tanpa prediksi kesulitan intubasi Scale :
yaitu : Agen :
2. RA GA-LMA LMA No. Lidocain % mg + Adjuvan

dengan/tanpa kesulitan ventilasi Bupivacain % mg + Adjuvan

yaitu : Dosis Toksik: mg

dengan/tanpa kesulitan insersi LMA
yaitu :
1. dengan/tanpa fusi dan kelainan tulang belakang
yaitu : Kifosis lordosis, skoliosis
2. dengan/tanpa infeksi di daerah insersi
3. dengan/tanpa gangguan faal koagulasi
Persiapan/Instruksi :
1. Premedikasi :
Alprazolam 0,5 mg tab 1x1 dan Ranitidin 150 mg tab 1x1 (Pkl.22.00)
2. Pasang IV Line 18 G di tangan kanan/kiri pasien
IVFD RL/NaCl 0,9% ......... Tetes/menit
3. Puasa minimal 8 jam pre-op (mulai pkl. )
4. Injeksi antibiotik profilaksis 1 gr 1 jam pre op (pkl. ) --> skin test dulu !
5. Siap darah WB/PRC ..... cc di Bank Darah RSWS/PMI, dengan MABL : cc
Instruksi tambahan :
 MR. 13A-II/ANESTESI/RI/2015
RSK. Dr.Tadjuddin Chalid Makassar
Jalan Pajjaiyang / Jalan Paccerakkang No. 67 / Daya Makassar
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011
EVALUASI PRA ANESTESI
Nama Pasien : No. RM :
Tanggal lahir : Ruangan :
RENCANA OPERASI/TINDAKAN : UMUR JENIS KELAMIN BB TB
Lk □ Pr □ kg cm
Tidak TD N P S VAS
RIWAYAT ANESTESI/OPERASI SEBELUMNYA Pernah □ Pengobatan Sekarang
1. _________________________________________ Tidak Ada

2. _________________________________________ □
Alergi Tidak Ada
3. _________________________________________ □
Komplikasi Anestesi Sebelumnya Riwayat Komplikasi Anestesi Dalam Keluarga Tidak Ada
Tidak Ada □ □
EVALUASI JALAN NAPAS
KEPALA □Mikrotia □Edema □Gigi Ompong □Gigi Palsu □Gigi Tonggos Buka Mulut : 3 cm □ Ya □ Tidak
□WNL □Janggut/Kumis □Malformasi Mandibula □Lainnya........... Thyromental Distance >6,5 cm
□ Ya □ Tidak
THORAX/ABDOMEN □Hamil □Ascites berat
Mallampati Score
□WNL □Distensi Abdomen □Morbid Obese I II III IV
SISTEM WNL SISTEM WNL SISTEM WNL
RESPIRASI □ KARDIOVASKULER □ RENAL/ENDOKRIN □
Abnormal EKG Hipertensi Diabetes
Asma Batuk Produktif
Bronchitis ISPA Angina MI Gagal ginjal/Dialisa
ASHD Murmur Peny. Tiroid
PPOK TBC
Orthopnea CHF Pacemaker Retensi Urine

Pneumonia Disritmia Demam Rematik Peny. Sal. Kencing

Exercise Tolerance Penyakit valvular Weight Loss/Gain

HEPATO/GASTROINTESTINAL □ NEURO/MUSCULOSKELETAL □ LAIN-LAIN □

Obstruksi sal.cerna Arthritis Muscle weakness Anemia Imunosupr
esi

Sirosis Masalah tulang belakang Peny. Neuromuskuler Tendensi Riwayat

perdarahan transfusi

Hepatitis/ Jaundice CVA/Stroke/TIAs Paralisis Terapi steroid Sickle Cell

Dis/Trait
Mual&Muntah DJD Paresthesia Kemoterapi Kanker
Hista/Hernia/Refluks Sakit Kepala/TIK ↑ Sinkop Dehidrasi Hamil
Ulcers Kejang Hemofilia
LAIN-LAIN
Merokok □ Ya □ Tidak __________batang/hari, selama ________________tahun
Alkohol □ Ya □ Tidak Frekuensi ___________________________________
Jenis obat: Frekuensi : Selama :
Jamu/obat
herbal/obat □ Ya □ Tidak
cina
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb PLT PT Ur SGPT Urinalisa
Hct Na/K/Cl APTT Cr Lainnya
WBC INR SGOT
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN
EKG CT/MRI
FOTO THORAX PULMONARY TEST
USG LAINNYA

1 RENCANA ANESTESI
Masalah/Diagnosis :
2 Rencana Anestesi yang telah didiskusikan :
1.___________________________ □ GA-
3 □ Anestesi Umum : TIVA □ GA-LMA □ GETA □ GANI
PS ASA
2.___________________________ 4 □ Anestesi Regional : □ SAB □ EPIDURAL □ CSE □ CEGA
3.___________________________ 5 □ PNB/Anestesi Lokal ___________________________________
4.___________________________ 6 □ Monitoring Anesthesia Care
Instruksi Medikasi/terapi Pra Anestesi : Monitoring/prosedur Invasif yang telah didiskusikan :
□ A-Line □ CVC □ Lainnya
□ Transfusi darah

Makassar, tanggal_________ Jam__________ Rencana Post Op Pain Control :

Nama & Tanda tangan Dokter Anestesi : □ IV □ EPIDURAL □ □ PCA □ Lainnya
SPINAL
□ IV □ EPIDURAL □ □ PCA
SPINAL
 MR. 13A-II/ANESTESI/RI/2015
RSK. Dr.Tadjuddin Chalid Makassar
Jalan Pajjaiyang / Jalan Paccerakkang No. 67 / Daya Makassar
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011

Laki / Perempuan No.RM :

Nama pasien :

Tgl lahir : Umur : Ruangan :

STATUS ANESTESI
Tanggal : _________ OK No.___ Hal._____ dari _______ halaman
WAKTU :
Operator/Asisten : ___________________________________________ Oksigen
Prosedur/Tindakan : ___________________________________________ Udara tekan
Jam : ______ Gas Inhalasi :
EVALUASI PRA INDUKSI
□ Pasien diidentifikasi □ Evaluasi status
□ Persetujuan tindakan anestesi ditandatangani Mallampati : I II III IV Cairan

Status Pra-Anestesi :
□ Tenang □ Sadar □ Bingung □ Tidak Kooperatif
□ Tidak sadar/Tidak berespon

TD :________ HR :_______ RR :________ SpO2 : _____ Alergi : _________________ OB

Anestesi mulai : Operasi mulai : A T
Anestesi selesai : Operasi selesai :
Antibiotiotik profilaksis :
PATIENT SAFETY MONITOR DAN PERALATAN
□ Cek mesin anestesi □ Penyangga □ Stetoskop □ Precordial □ Pulse Oxymeter URINE
tangan/kaki
□ Safety belt terpasang □ NIBP Kanan/Kiri □ Airway equipment SpO2
□ Pengikat armboard
□ Cek dan alasi □ ECG lead ___ □ Lain2__________ EtCO2
pressure point
□ Sensor Oksigen □ Suction □ CVP
EYE CARE : □ Salep □ Salin □ Gas analyzer □ Kateter □ PICC 220
□ Plester □ Pads □ Kacamata □ IV Line □ A.Line □ NGT/OGT 200
TEKNIK ANESTESI M 180
UMUM : □ Pre Oksigenasi □ Intravena □ Inhalasi □ Intramuskuler □ Lainnya :
ON 160

Regional : _______________________________________________________________
I 140
____________________________________________________________________________
TO 120
____________________________________________________________________________
R 100
____________________________________________________________________________ 80
AIRWAY MANAGEMENT 60
Intubasi: 40
□ Oral □ Nasal ETT ID____ □ LMA _____ Stylet/Magill's □ uncuff 20
□ Blade ____ Percobaan X ___, fiksasi di________________cm, suara napas ________ 0
□ via
□ Cuff dgn udara_____cc Sirkuit : □ Circle □ Jack R. tracheostomy

Perdarahan : ______ ml Urine : __________ml NGT/OGT :_________ml Posisi

Transfusi : _________ ml Cairan : Koloid :____ml Kristalloid :_______ml RR
□ Ekstubasi □ Terintubasi □ Stabil □ Tdk stabil □ Awake VENTIL
ATOR
TV
Pemulihan :
□ Napas spontan □ Vent.positif □ tersedasi □ Guedel □ NPA PEEP
SIMBOL :
ᵻ im ↓ iv • Nadi ◦ Suhu v Sistolik ᴧ Diastolik ⁄⁄ Resp Spontan √√ Resp Komplikasi perioperatif : Asisten/Perawat/Penata Anestesi : Dokter Anestesi :
Kontrol X Anestesi O Operasi ∆ Intubasi ᴠ Ekstubasi *Kateter epidural