LAPORAN KASUS

EPILEPSI

1.1. Identitas Pasien

Nama : An. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

TTL : Jakarta, 29-10-2009

Usia : 4 tahun

Alamat :

No RM :

Tgl Masuk :

Ruang perawatan :

1.2 Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan orangtua pasien.

a. Keluhan Utama

kejang berulang >2x

b. Keluhan Tambahan

demam 2 hari yanglalu smrs

batuk pilek (+)

c. Riwayat Penyakit Sekarang

os datang dengan keluhan kejang berulang >2x, lamanya >10 detik ketika dirumah.
Berdasarkan cerita ibunya os kejang meghentak-hentakkan tangan dan kaki dengan mata
mendelik keatas 2 jam smrs. Setelah kejang os berlangsung lemas. Lalu sampai di IGD
kejang berhenti dan langsung demam tinggi.

Os sudah mempunyai riwayat epilepsi dari umur 1 tahun 3 bulan dan masih pengobatan
epilepsi sampai sekarang. Os mengalami kejang seperti ini awalnya karena imunisasi
DPT3 umur 3 bulan yang vaksinnya menyebabkan demam. Semenjak dari situ ketika os
demam pasti disertai dengan kejang. Pada saat umur 3 bulan os disarankan untuk EEG
tetapi OT os belum mau setelah 9 bulan baru os dilakukan pemeriksaan EEG dan

1
 dikatakan hasilnya ada kelainana EEG di parsial kanan yang menunjukkan benar adanya
riwayat epilepsi.

Setelah os umur 9 bulan kejang sudah mulai timbul dan sering berulang lagi setiap kali
demam maupun tidak demam. Ditambah os dulunya pernah dapat pengobatan TB saat
umur 1 tahun dan pengobatan lengkap selama 6 bulan.

Ibu os mengatakan kejang pada kali ini berbeda dengan kejang sebelumnya karena lama
serangan kejangnya >10detik dan berulang sebanyak 2x dan sudah tidak membaik
dengan pemberian stesolid. Saat ini os disertai batuk pilek dan demam sejak 2 hari yang
lalu smrs.

Pada saat sudah sampai bangsal os mengalami kejang berulang secara mendadak
berlangsung >10 menit dan berulang sampai ±40 menit sebanyak 3x durasi kejang.
Dengan gerakan menghentak-hentakkan kedua tangan dan kaki, serta dengan bola mata
yang mendelik keatas dan lidah yang tergigit lalu langsun diberikan 2 stesolid supp dan
injeksi diazepam dan masih tidak berhenti kejang kemudian segera dibawa ke Ruang
perawatan intensive / PICU.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya

Riwayat epilepsi dan pengobatan sampai sekarang
Riwayat pengobatan TB selama 6 bulan

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa

Keluarga tidak ada yang menderita sakit TB, Asma dan kejang
Riwayat penyakit atopik, hipertensi dan DM di keluarga disangkal

f. Riwayat Pengobatan

Riwayat Pengobatan anti epilepsi (OAE)

Riwayat pengobatan OAT
Obat anti kejang demam

g. Riwayat Alergi

Os tidak ada alergi makanan, obat, cuaca, dan debu

h. Riwayat Kehamilan Ibu

Ibu An. rutin ANC di dokter, selama hamil tidak pernah sakit.

i. Riwayat Persalinan Ibu

An. Lahir secara normal dengan usia kehamilan 38 minggu.

2
 BB lahir = 2800 gram
PB lahir = 48 cm

j. Riwayat Pola Makan

Makan teratur 3 x / hari dan banyak, minum cukup

0 – 6 bulan : ASI eksklusif
3 bulan : susu formula
6 – 10 bulan : makanan pendamping ASI
10 – 4 tahun : makanan dewasa
Kesan : Anak mendapat ASI eksklusif, makanan sesuai usia anak

k. Riwayat Perkembangan

Tengkurap, usia : 5 bulan Berdiri, usia : 12 bulan

Tumbuh gigi, usia : 9 bulan Berjalan, usia : 13 bulan
Bicara, usia : 1 th 5bulan
Duduk, usia : 10 bulan

- Perkembangan Sosial : sudah bisa mengambil makanan

- Motorik halus : sudah bisa mencontoh
- Perkembangan Bahasa : sudah bisa mengerti pembicaraan
- Motorik kasar : sudah bisa berjalan dengan baik

KESAN :Perkembangan sesuai dengan usia

OS selama sakit sulit untuk bersosialisasi di lingkungan sekitar dan teman sebayanya

l. Riwayat Imunisasi

BCG 1x
DPT 3x
Hepatitis B 3x
Polio 3x
Campak 1x

KESAN: Imunisasi Dasar Lengkap

m. Riwayat Psikososial

Os tinggal bersama orangtuanya dan aktif bermain jika anak sehat. Sirkulasi udara di
lingkungan rumah baik.

1.3 Pemeriksaan Fisis

Status Generalisata pada tanggal 1 November 2017

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

3
Kesadaran : somnolen

Tanda-tanda Vital :

Suhu Tubuh : 38 ⁰C
Nadi : 105 kali/menit,
RR : 25 kali/menit
Antropometri:

BB sebelum sakit : 14 kg
BB saat sakit : 14 kg
PB : 88 cm
LK : 51 cm
Status Gizi

BB/U :14/16 X 100% = 87% (gizi kurang)

TB/U : 100/102 X 100% = 98 % (Tinggi Normal)
BB/TB : 14/15 X 100% = 93 % (gizi baik)
Kesan : Gizi baik

STATUS GENERALIS

 Kepala

Kepala Normocephal
Ubun-ubun Kecil Menutup Sempurna
Warna Hitam distribusi merata
Kondisi Tidak mudah dicabut
Mata
Konjungtiva anemis - -
Sclera icterus - -
Edema palpebra - -
Mata cekung - -
Mata merah dan berair - -
Hidung
Pernapasan cuping hidung -
Deviasi septum -
Sekret (-/-)
Perdarahan (-/-)
Nyeri tekan (-/-)
Telinga
Normotia - -
Serumen - -
Nyeri tekan - -

4
 Mulut
Mukosa bibir Kering
Sianosis -
Stomatitis -
Tonsil T1/T1
Faring Hiperemis (-)
Bercak perdarahan pada mukosa faring (-)
dan mukosa buccal

 Leher

Pembesaran KGB - -
Pembesaran Kelenjar Thyroid - -

 Thorax

Inspeksi Gerak dada simetris

Perkusi Sonor/sonor
Palpasi Vokal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-)
Auskultasi Bunyi paru vesikular (+/+), ronkhi basah halus(+/+),
wheezing (-/-)
Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-), gallop
(-)

 Axilla : Pembesaran KGB (-/-)

 Abdomen

Inspeksi Abdomen datar, Distensi (-), Scar (-)

Auskultasi BU (+) normal
Perkusi Tymphani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-),
massa (-)
Turgor Kulit Baik, Kembali dalam waktu < 2 detik

 Inguinal : Pembesaran KGB inguinal (-/-)

 Ekstremitas

Superior Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat
Edema - -
Sianosis - -

5
 CRT < 2 detik < 2 detik
Tonus otot Meningkat Meningkat
Pergerakan Fleksi Fleksi
Inferior Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat
Edema - -
Sianosis - -
CRT < 2 detik < 2 detik
Tonus otot Meningkat Meningkat
Pergerakan Ekstensi Ekstensi

 Anus dan Rectum : dbn

 Genitalia : dalam batas normal
 Pemeriksaan neurologis : GCS : E3 M5 V4 (12)
Patologis
Kaku kuduk (-) Fisiologis
Babinski (-) Patella (+)
Oppenheim (-) Biseps (+)
Burdzinski I (-) Achiles (+)
Burdzinski II (-) trisep (+)
Kernig Sign (-)

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Nilai Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 11,7 10,8 – 15,6 gr/dL
Leukosit 6.32 4,50 – 13,50 103/ µl
Trombosit 168.000 184– 488 103/µL
Hematokrit 34% 33 – 45 %
Eritrosit 4.12 3,80 – 5,80 106/ µL
MCV 82 69 – 93 fL
MCH 28 22 – 34 Pg
MCHC 35 32 – 36 g/dL

Nilai Nilai Normal Satuan

Kimia klinik
(FAAL GINJAL)
Ureum Darah 15 Mg/dL 10-50

Keratinin darah 0.5 Mg/dL <1.4

6
Elektrolit
Natrium (Na) darah 142 mEq/L 135-147
Kalium (K) darah 3.4 mEq/L 3.5-5.0

Klorida (Cl) darah 101 mEq/L 70-200

Gula Darah Sewaktu 194 Mg/dL 70-200

KIMIA KLINIK
Analisa gas darah 38.5
Temperatur (AGD)
pH 7.453 7.370 – 7.450
pCO2 35.7 mmHg 33-44
pO2 55.4 mmHg 71-104
Saturasi O2 89.40 % 94.00 – 98.00
HCO3 (act) 25.2 Mmol/L 21-28

1.5 Resume

An. A Laki-laki 4 tahun datang dengan keluhan kejang berulang >2x, lamanya >10 detik
ketika dirumah. Berdasarkan cerita ibunya os kejang meghentak-hentakkan tangan dan
kaki dengan mata mendelik keatas 2 jam smrs. Setelah kejang os berlangsung lemas.
Lalu sampai di IGD kejang berhenti dan langsung demam tinggi. os disertai batuk pilek
dan demam sejak 2 hari yang lalu smrs.

Pada pemeriksaan fisik; suhu : 38’c, nadi:105x/menit, pernafasan:25x/menit didapatkan

pemfis: ronki basah halus +/+ dan status neurologis dalam batas normal.

Hasil pemeriksaan lab 168.000

Pada pemeriksaan EEG didapatkan hasil; EEG abnormal, terdapat gelombang

epileptiform.

1.6 Assesment

 Observasi kejang riwayat epilepsi

 Observasi febris hari ke II
 ISPA
 Delay development

1.7 Diagnosa Kerja

7
  Diagnosa Klinis : kejang pada riwayat epilepsi

 Diagnosa Gizi : Gizi Kurang

 Diagnosa Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap

 Diagnosa Tumbang : tumbuh kembang sesuai dengan usia

1.8 Terapi

o extra proris sup I

o infus asering loading 100 cc selanjutnya asering 12 tpm
o injeksi antrain 3x200 mg
o injeksi kalmetason 3 x 2.5 mg
o p. Panas ->
o proris ceweble 150 mg No. XV 3x1
o Diazepam 1.5 mg bungkus
o Equal
o Alco dmp syr 3 x 1 cdo

1.9 Follow Up

Hari S O A P
/Tangga
Demam dari semalam KU: sakit sedang extra proris sup I
(+) Kes : CM ISPA infus asering loading
Kejang 3x siang dan S: 37.9’C 100 cc
lama>10 menit(+) RR : 35 x/m KDK injeksi kalmetason 3 x
Batuk kering (+), pilek N: 100x/m 2.5 mg
(+) p. Panas ->
Kejang berulang >3x Status proris ceweble 150
durasi ±40 menit. Kejang epileptikus mg
bersifat tonik klonik Diazepam 1.5 mg
Riwayat
dengan mata mendelik Equal
Kejang pada
dan setelah kejang terjadi Alco dmp syr 3 x 1
epilepsi
penurunan kesadaran cdo

Dilarikan ke PICU Diazepam 10 mg

pemberian 2 x dengan
jarak 5 menit

Diazepam injeksi 5 mg
(kecepatan 2
mg/menit)

Dilantin 200 mg

8
 (dalam Nacl 100 cc
habis dalam 30 menit)
Terapi 12 jam kemudian
diberikan
Fenitoin rumatan
(dilantin) 2x35 mg

(Di picu) KU : kesadaran KDK riwayat Dilakukan bagging ->

Kejang (+) berulang 3x menurun : sakit berat epilepsi on pemasangan intubasi
lamanya >10 menit Kes: stupor treatment ETT no. 5 + saturasi
durasi 40 menit setelah S: 37’ C meningkat menjadi
kejang terjadi penurunan RR : 37 x/m 80% + foto rontgen
kesadaran N: 125 x/m thorax
Lemas (+) PF: retraksi dinding Bila kejang berlanjut
dada (+) ronki (+/+) diberikan sibital 200 gr
akral hangat dalam 100 cc Nacl
habis dalam 30 menit

Ceftriaxon 3 x 500 mg
Pasien telah terpasang KU : kesadaran KDK Modus ventilator
ETT + ventilator dengan menurun : sakit berat diubah : RR 30 PEEP
PC 15 RR 30 PEEP 5 Kes: stupor Kejang 5 PC 15
FiO2 85% S:38.4 C riwayat FiO2 diturunkan
RR :43 x/m epilepsi pelan-pelan
HR: 146 x/m Volume tidak tidak
SaO2 : 91 % boleh lebih dari 80

Bila tidak kejang

diberikan maintenance
dilantin 2x35 mg (12
jam kemudian )

Program lanjutan
Antibiotik
S : demam (+) KU : sakit berat nafas Observasi pola nafas
BAK ada, BAB ada dengan bantuan Bersihkan jalan napas
Malam ini tidak ada Ventilator modus PE Riwayat Observasi TTV
kejang (-)batuk (+) sesak Infus terpasang Kejang pada
(+) muntah (+) RR :FiO2 30 epilepsi Lanjutkan terapi
Terpasang NGT : coklat PEEPS 5
Balance S: 38.5 C Bronkopneu Cefotaxim 3x250 mg
Intake 1000 cc/kg RR : 51 x/m moni Kalmetason 3 x 2.5 mg
HR: 124 x/m Dilantin 2 x 35 mg

9
 Pf: ronkhi basah kasar Sibital 3 x 35 mg
(+/+) Antrain 3x200 mg
Cor pulmo pada foto Omeprazol 2 x 20 mg
rontgen thorax
didapatkan infiltrat
difus.
Akral hangat nadi kuat

Lab FAAL HATI :

SGOT : 61
SGPT : 27

Trombosit : 168.000
Tangisan kuat, nafas KU: sakit sedang Kejang pada Terapi depaken syr
spontan, minuman 30 Kes : CM epilepsi lanjutkan :
ml/3jam, toleransi S : 36’6 C P. panas oral 3x1
minum baik, muntah HR : 119x/menit Bronkopneu Depaken oral 2x5ml
tidak ada. Demam sudah RR : 20x/m monia p.Batuk oral 3x1 bks
turun (-) batuk (+) sesak SPO2 : 99%
(-) Observasi nafas pasien
Infus tangan kanan dan Lab : Observasi TTV+SPO2
kiri Hb :10.6 Observasi tanda-tanda
Leukosit : 15.950 infeksi
Ht : 31
Trombosit : 179000
Eritrosit : 3.730
MCV/MCH/MCHC :
82/28/35
diBadar KU: cemas epilepsi Infus 700cc/jam
demam (-), kejang (-) Kes : somnolen Inj. Cefotaxim 3x250
batuk (+) HR: 115x/m Bronkopneu mg
os sulit untuk diajak RR: 23x/m monia Inj. Kalmetason 3x2.5
berbicara dan mg
berinteraksi Delayed Inj. Dilantin 2x35 mg
development Inj. Sibital 2x35 mg
Depaken syr 2 x 5 cc
(Dietisien) Intake enteral Pantau NGT
Risiko malnutrisi inadekuat Pantau TTV
BB: 14 kg Pantau intake
BB/U : Target intake 51%
Kebutuhan cairan: kebutuhan
1200cc/jam
Infus 700 cc/24jam
500cc/24jam (enteral)

10
Kejang (-) demam (-) KU: sakit sedang epilepsi Inhalasi 3x/hari
Bab dan bak normal Kes: cm Diet cair 8x60 menit
NGT (+) Bronkopneu Inj. Dilantin 2 x25 mg
monia Inj. Sibital 2 x25 mg
Inj. Kalmetason 3x2
mg
Alco dmp syr

(Dietisien) Intake Diet meningkat

Pasien lepas NGT teratasi
Respon menelan baik
Intake 100%
Nafsu Makan sudah
mulai meningkat

Ibu os mengatakan KU: sakit sedang Epilepsi Lanjutkan terapi

demam turun Kes: CM Bronkopneu Inj. Dilantin 2 x10 mg
Kejang (-) Turgor elastis monia Inj. Sibital 2 x10 mg
Suhu : 36,4’C Delayed Inj Kalmetason 2x1
Nadi : 100x/m development mg
RR: 23x/m

OT mengatakan anaknya KU: sakit sedang epilepsi Cek ulang hematologi

demam (-) kejang (-) Kes: CM rutin + CRP
Infus (+) Turgor elastis Delayed r/ pulang besok jika
Suhu : 36,4’C development lab baik
Nadi : 100x/m infus stop
RR: 23x/m

Ot mengakan anaknya KU : sakit sedang epilepsi terapi lanjutkan

batuk (+) lemas (+) Kes : CM
demam naik turun. Os Suhu : 37,6’C Bronkopneu
ketika diajak berinteraksi Nadi: 110 x/m monia
dapat mengeluarkan Rr: 24x/m
suara tetapi tidak dapat Delayed
membentuk kata. development

11
 Ibu os mengatakan KU : sakit sedang epilepsi terapi lanjutkan
anaknya masih batuk (+) Kes: CM cek HR + CRP hasil
demam (-) kejang (-) Suhu : 36.5 C Bronkopneu (-)
Os hanya mau duduk Nadi : 88 x/menit monia konsultasi : rehab
saja dan digendong oleh medik
ibunya Delayed
development

(Fisioterapi) Berdiri (-), bicara (-), Delay speech stimulasi bahasa bicara
Os dengan riwayat kemampuan oral oral facial stimulation
kejang meniup (-) menghisap
(-)
Os muncul kata-kata
“aku gak mau”

OT mengatakan demam KU: sakit sedang Epilepsi Terapi dilanjutkan

os sudah turun, batuk (+) Kes: CM Bronkopneu Os kontrol rehab
kejang (-) monia medik
Suhu : 37 C Delay speech Injeksi antibiotik ->
Nadi : 102 x/m ganti oral
Rr : 24 x/m Azomax syr
Jika sampai sore baik
os boleh berobat jalan
Ibu os mengatakan os KU : sakit sedang Epilepsi Rencana pulang hari
sudah tidak demam. Kes : CM Bronkopneu ini
Kejang (-) Suhu : 36 C monia
Nadi : 88 x/m Delay speech
Rr : 23 x/m

DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2 FK UI. Jakarta : Info Medika Jakarta
2. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol. 1. Jakarta: EGC.
3. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 vol 2. Jakarta: EGC
4. PERDOSSI. Pedoman tatalaksana epilepsi. Ed: 3. Jakarta. 2008

12
5. Price dan wilson. 2006. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Ed: 6.
Jakarta: EGC
6. Tjahjadi, dkk. Gambaran Umum Mengenai Epilepsi. In: Kapita Selekta Neurologi.
Yogyakarta; gadjah Mada University Press. 2005

13