ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.

N DENGAN

GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER: HIPERTENSI DI RT 14

KELURAHAN TALANG JAMBE KECAMATAN SUKARAMI

PALEMBANG TAHUN 2021

A. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Nama : Ny. N

b. Umur : 80 Tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Status perkawinan : Janda

e. Agama : Islam

f. Suku : Sunda

2. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Berdagang/berjualan

b. Pekerjaan sebelumnya : Berdagang/berjualan

c. Sumber pendapatan : Berdagang/berjualan

d. Kecukupan pendapatan : Lumayan cukup

3. Lingkungan tempat tinggal

Kebersihan dan kerapian ruangan cukup bersih, penerangan kurang

karena tidak ada ventilasi yang mencukupi dan sirkulasi udara kurang

baik, keadaan kamar mandi dan WC lumayan cukup bersih, sumber air

minum dan memasak menggunakan air sumur, dan untuk pembuangan

 sampah dikumpulkan dan dibakar, kadang-kadang diambil oleh petugas

sampah.

4. Riwayat Kesehatan

a. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : diare, pusing, nyeri atau

keram pada lutut.

2. Gejala yang dirasakan: nyeri perut, pusing, lemas

3. Faktor pencetus : Salah makan sayuran (pakis dan genjer)

4. Timbulnya keluhan : BAB cair terus menerus tapi tidak sampai

dirawat

5. Upaya mengatasinya : pergi ke puskesmas terdekat

6. Mengonsumsi obat-obatan sendiri : Obat diaped

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Riwayat penyakit yang pernah diderita : Diare

2. Riwayat alergi (obat, makanan, binatangm debu, dll) : Tidak ada

3. Riwayat kecelakaan : Tidak ada

4. Riwayat pernah dirawat di RS : Tidak ada

5. Riwayat pemakaian obat : obat Diaped (untuk diare)

5. Pola Fungsional

a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan

Ny. N menganggap sehat itu penting, kebiasaan sehari-hari pasien

masih menjalankan tugas ibu rumah tangga seperti: mencuci,

 memasak, berkebun, dan berjualan masih merasa sanggup dan merasa

senang dengan aktivitas yang dilakukan sehari-hari.

b. Nutrisi metabolic

Ny. N makan 3X sehari sedikit-sedikit tapi sering. Jenis makanan

yang dimakan nasi, sayur-sayuran dan lauk pauk. Makanan yang tidak

disukai tidak ada, alergi terhadap makanan juga tidak ada, pantangan

makanan sayur pakis karena sempat diare.

c. Eliminasi

BAK : Ny. N BAK 3X sehari pada pagi dan siang hari, tetapi jarang

BAK pada malam hari.

BAB : Ny. N BAB 3 hari sekali, kadang-kadang 2 hari sekali.

d. Aktivitas pola latihan

Ny. N mandi 3X sehari, kebersihan sehari-hari cukup bersih, aktifitas

sehari-hari dengan berdagang/berjualan, memasak, mencuci pakaian,

dll. Ny. N tidak ada masalah dalam beraktifitas tetapi kadang-kadang

jika terlalu lama jongkok atau duduk saat mencuci lutut kadang terasa

keram.

e. Pola istirahat tidur

Ny. N tidur malam pada pukul 22.00 wib dan bangun pada waktu

subuh, kadang-kadang Ny. N juga tidur siang ±2 jam jika tidur siang.

Untuk keluhan yang berhubungan dengan tidur tidak ada.

f. Pola kognitif persepsi

Ny. N tidak ada masalah dengan penglihatan dan pendengaran.

 g. Persepsi diri-pola konsep diri

Ny. N memandang dirinya sudah cukup bahagia. Dan menurut Ny. N

pandangan orang lain mengenai dirinya cukup baik, jarang di rumah

dan pekerja keras.

h. Pola peran-hubungan

Pola interaksi Ny.N dengan warga sekitar baik, hubungan dengan

keluarga juga baik dan Ny. N sudah merasa puas dan bahagia dengan

kehidupannya di kelilingan dengan orang-orang yang di sayangi.

i. Seksualitas

Ny. N sudah lama di tinggal suami.

j. Koping-pola toleransi stress

Tidak ada masalah stress pada Ny. N.

k. Nilai-pola keyakinan

Ny. N menganut agama islam dan percaya akan adanya Tuhan.

Keyakinan akan kesehatan baik dan keyakinan akan agama juga baik.

6. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Baik

b. TTV : TD: 180/100 mmHg, Nadi: 89x/menit,

Pernapasan: 20x/menit

c. BB/TB : BB: 62 kg TB: 150 cm

d. Kepala

Rambut : Bersih dan beruban

Mata : Penglihatan normal

 Telinga : Normal

Mulut, gigi dan bibir : Mulut bersih, gigi ompong dan bibir agak

lembab

e. Dada : Simetris

f. Abdomen : Simetris/normal

g. Kulit : Sawo Matang

h. Ekstremitas atas : Normal

i. Ekstremitas bawah : Normal

7. Pengkajian Khusus (format terlampir)

a. Fungsi Kognitif SPMSQ : Skor 5

b. Status fungsional (Katz Indeks) : Nilai A (kemandirian dalam semua

hal)

c. MMSE : Skor 22

d. APGAR Keluarga : Skor 10

e. Skala depresi : Skor 8

f. Screening Fall :

g. Skala Norton : Skor 20

B. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. Data Subjektif : Nyeri akut b.d Resistensi
 Ny. N mengatakan sakit kepala, peningkatan vaskuler pembuluh
pusing, nyeri dan keram pada serebral dan iskemia darah otak ↑
lutut.
Data Objektif :
 Tanda-tanda vital :
- KU : Baik
- TD : 180/100 mmHg
- Suhu : 36,5oC
- RR : 20 x/menit
- Nadi : 89 x/menit
- TB : 150 cm
- BB : 62 Kg
2. Data Subjektif : Defisit pengetahuan Informasi yang
 Ny. N mengatakan kalau biasa b.d kurangnya minim
pusing-pusing mungkin karena informasi tentang
kecapekan kerja. kesehatan
 Ny. N mengatakan dalam 1 tahun
ini sempat diare, BAB cair yang
terus menerus tapi tidak sampai
dirawat di rumah sakit atau
puskesmas. hanya sekali berobat
ke puskesmas dan minum obat
diapet.
Data Objektif :
 Riwayat pekerjaan saat ini:
Berjualan, Membersihkan rumah,
memasak, dll.
C. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d peningkatan vaskuler serebral dan iskemia

2. Defisit pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang kesehatan

D. INTERVENSI

Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri Akut NOC : NIC :
b/d a. Pain level a. Lakukan pengkajian nyeri
peningkatan b. Pain control secara komprehensif
tekanan c. Comfort level termasuk lokasi,
vaskuler Setelah dilakukan tindakan karakteristik, furasi,
cerebral dan keperawatan selama 1 x 24 jam. frekuensi, kualitas dan
iskemia Pasien tidak mengalami nyeri, faktor presipitasi
dengan : b. Observasi reaksi
Kriteria Hasil nonverbal dari
a. Mampu mengontrol nyeri ketidaknyamanan
(tahu penyebab nyeri, mampu c. Bantu pasien dan
menggunakan teknik keluarga untuk mrncari
nonfarmakologi untuk dan menemukan
mengurangi nyeri, mencari dukungan
bantuan) d. Kontrol lingkungan yang
b. Melaporkan bahwa nyeri dapat mempengaruhi
berkurang dnegan nyeri seperti suhu rungan,
menggunakan manajemen pencahayaan dan
nyeri kebisingan
c. Mampu mengenali nyeri e. Kurangi faktor presipitasi
(skala, intensitas, frekuensi nyeri
dan tanda nyeri) f. Kaji tipe dan sumber
d. Menyatakan rasa nyaman nyeri untuk menentukan
setelah nyeri berkurang intervensi
 e. Tanda vital dalam rentang g. Ajarkan tentang teknik
normal non farmakologi : napas
f. Tidak mengalami gangguan dalam, relaksasi,
tidur distraksi, kompres
hangat/dingin
h. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
i. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
2 Defisit NOC : NIC :
pengetahuan a. Knowledge : disesase process a. Berikan penilaian tentang
b.d kurangnya b. Knowledge : health Behavior tingkar pengetahuan
informasi Setelah dilakukan tindakan pasien tentang proses
tentang keperawatan selama 1 x 24 jam. penyakit yang spesifik.
kesehatan Pasien dan keluarga mendapatkan b. Jelaskan patofisiologi
informasi tentang kesehatan dari penyakit dan
keluarga, dengan : bagaimana hal ini
Kriteria Hasil berhubungan dengan
a. Pasien dan keluarga anatomi dan fisiologi,
menyatakan pemahaman dengan cara yang tepat.
tentang penyakit, kondisi, c. Identifikasi kemungkinan
prognosis dan program penyebab, dengan cara
pengobatan. yang tepat.
b. Pasien dan keluarga mampu d. Sediakan informasi pada
melaksanakan prosedur yang pasien tentang kondisi,
dijelaskan secara benar. dengan cara yang tepat.
c. Pasien dan keluarga mampu e. Diskusikan pilihan terapi
menjelaskan kembali apa yang
 dijelaskan perawat/tim atau penanganan.
kesehatan lainnya. f. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat.

E. IMPLEMENTASI

a. Monitor tanda-tanda vital

b. Monitor adanya perubahan tekanan darah

c. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

d. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

e. Memantau asupan nutrisi

f. Membantu meningkatkan koping

g. Memberikan penkes agar menghindari penyebab timbulnya hipertensi dan

cara pengobatan hipertensi dengan cara non farmakologi.

F. EVALUASI

Evaluasi merupakan tahap akhir proses asuhan keperawatan. Pada tahap ini

kita melakukan penilaian akhir terhadap kondisi pasien dan disesuaikan

dengan kriteria hasil yang sebelumnya telah dibuat.

Evaluasi yang diharapkan pada pasien yaitu:

1. Tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung, dan vital sign

dalam batas normal.

2. Tekanan sistole dan diastole dalam rentang normal

3. Tidak ada ortostatik hipertensi

4. Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari

15 mmHg)

5. Mampu mengidentifikasi strategi tentang koping

6. Mendapatkan informasi tentang penyakit Hipertensi dan bagaimana cara

mengatasinya
Lampiran

APGAR KELUARGA

KADANG- TIDAK
SELALU
NO ITEMS PENILAIAN KADANG PERNAH
(2)
(1) (0)
1 A: Adaptasi √
Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2 P: Partnership √
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya.
3 G: Growth √
Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru.
4 A: Afek √
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya mengekspresikan
afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih atau
meronta.
5 R: Resolve √
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama
mengekspresikan afek dan berespon
Jumlah 10

Penilaian:

Nilai 0-3 : disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang

Lampiran

PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF (SPMSQ)

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang? √
Jawab: 13.30 WIB
2 Tahun berapa sekarang? √
Jawab: tidak tahu/lupa
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? √
Jawab: Lupa
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarng? √
Jawab: 80 Tahun
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang? √
Jawab: Talang Jambe
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal √
bersama?
Jawab: 5 orang dengan rumah terpisah
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal √
bersama Bapak/Ibu?
Jawab: Kayla,
8 Tahun berapa hari Kemerdekaan Indonesia? √
Jawab: Tidak tahu
9 Siapa nama Presiden RI sekarang? √
Jawab: Tidak tahu
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? √
Jawab: tidak bisa
Jumlah 5 5

Analisis Hasil:

Skore Salah : 0-2 : Fungsi Intelektual utuh

Skore Salah : 3-4 : Fungsi Intelektual ringan

Skore Salah : 5-7 : Fungsi Intelektual sedang

Skore Salah : 8-10 : Fungsi Intelektual berat

Lampiran

FORMAT PENGKAJIAN MMSE

BENAR SALAH
NO ITEM PENILAIAN
(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? (tidak tau/lupa) √
2. Musim apa sekarang? (panas) √
3. Tanggal berapa sekarang? (Sembilan) √
4. Hari apa sekarang? (selasa) √
5. Bulan apa sekarang? (maret/ 3) √
6. Dinegara mana anda tinggal? (Indonesia) √
7. Di provinsi mana anda tinggal? (SUMSEL) √
8. Di kabupaten mana anda tinggal? ( Talang √
Jambe)
9. Di kecamatan mana anda tinggal? ( Sukarami) √
10. Di Desa mana anda tinggal? (Talang Jambe) √
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga objek
11. Pena √
12. Buku √
13. Baju √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang misal
“BAPAK”
14. K √
15. A √
16. P √
17. A √
18. B √
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang tiga objek diatas
19. Pena √
20. Buku √
21. Baju √
5 BAHASA
a. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien menyebutkan:
22. Jam tangan √
23. Pensil/pena √
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi tiga kalimat berikut
 24. “Tidak ada jika, dan atau tetapi” √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas √
26. Lipat dua √
27. Taruh di lantai √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √
JUMLAH 22 8

Analisis hasil:

Nilai ≤ 21 : kerusakan kognitif

Lampiran
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
(Indeks Kemandirian Katz)

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi √
Mandiri:
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau
mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung:
Bantuan mandiri lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri.
2 Berpakaian √
Mandiri:
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancing/mengikat pakaian.
Tergantung:
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian.
3 Ke kamar mandi √
Mandiri:
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
mebersihkan genetalia sendiri.
Tergantung:
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot.
4 Berpindah √
Mandiri:
Berpindah ked an dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri.
Tergantung:
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu atau lebih perpindahan.
5 Kontinen √
Mandiri:
BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung:
Inkontinensia parsial atau total, penggunaan kateter,
pispot, enema dan pembalut.

6 Makan √
Mandiri:
 Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri.
Tergantung:
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan sama sekali dan makan
parenteral.

Keterangan:
Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil:
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB/BAK), berpindah
ke kamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Lampiran

SCREENING FAAL
 FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

NO LANGKAH
1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN
DIRENTANGKAN KE DEPAN
2 BERI TANDA LETAK TANGAN KE I
3 MINTA PASIEN CONDONG KE DEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA
1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DI RENTANGKAN KE DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN KE I DAN KE II

INTERPRETASI:
USIA > 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI: RESIKO ROBOH

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

NO LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DI KURSI
2 MINTA PASIEN BERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH (3
METER), KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK

INTERPRETASI:
Skore:
≤ 10 detik : low risk of falling
11-19 detik : low to moderate risk for falling
20-29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling

Lampiran

GERIATRIC DEFRESSION SCALE

(SKALA DEPRESI)
NO PERTANYAAN
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Tidak √
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya
minat/kesenangan anda √
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? √ Ya
4 Apakah anda sering merasa bosan? √ Ya
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Tidak √
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan √ Ya
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Tidak √
anda?
8 Apakah anda sering tidak berdaya? √ Ya
9 Apakah anda lebih sering di rumah dari pada pergi keluar √ Ya
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Ya
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? √
11 Apakah anda pikit bahwa kehidupan anda sekarang Tidak √
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda √ Ya
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Tidak √
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada √ Ya
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik Ya
keadaannya dari pada anda? √

*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1” (SATU)

SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI

SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI

Lampiran
SKOR NORTON
(untuk menilai potensi dekubitus)
Nama penderita : Ny. N Skor
Kondisi fisik umum:
- Baik 4
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangat buruk 1
Kesadaran:
- Komposmentis 4
- Apatis 3
- Konfus/soporus 2
- Stupor/koma 1
Aktifitas:
- Ambulan 4
- Ambulan dengan bantuan 3
- Hanya bias duduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas:
- Bergerak bebas 4
- Sedikit terbatas 3
- Sangat terbatas 2
- Tak bias bergerak 1
Inkontinensia:
- Tidak 4
- Kadang-kadang 3
- Sering inkontinensia urin 2
- Inkontinensia alvi dan urin 1
Skor Total 20

Kategori Skor:
15-20 : kecil sekali/tidak terjadi
12-15 : kemungkinan kecil terjadi
< 12 : kemungkinan besar terjadi