Anda di halaman 1dari 33

FORM DAFTAR KELENGKAPAN

RUMAH SAKIT

TKRS 1
Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei
1 Representasi pemilik Dewan Pengawas dipilih R 10
dan ditetapkan oleh pemilik

2 Tanggungjawab dan wewenang representasi R 10


pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang
tertera didalam maksud dan tujuan serta
dijelaskan didalam peraturan internal rumah
sakit
3 Representasi pemilik / dewan pengawas di D 0
evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasile
valuasinya didokumentasikan
W
4 Representasi pemilik/dewan pengawas R 10
menetapkan visi misi rumah sakit yang
diarahkan oleh pemilik
TKRS 2
Elemen Penilaian TKRS 2 Instrumen Survei
1 Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi R 10
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
2 Direktur menjalankan operasional rumah sakti D
sesuai tanggung jawabnya yang meliputi
namun tidak terlepas pada poin a) dampai
dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
ditaungkan dalam uraian tugasnya

3 Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur D


telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemililk/representasi pemilij setiap tahun dan
hasil evaluasinya didokumentasikan

TKRS 3
Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei
1. Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan R
kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian
tugasnya

2 Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab untuk D


melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
memastikan kebijakan serta prosedur
dilaksanakan

W
3 Pimpinan rumah sakit bersama dengan D
pimpinan unit merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit

4 Rumah Sakit memberikan informasi tentang D


pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdaapt proses untuk menerima
masukan bagi peningkatan pelayanannya

TKRS 3.1
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei
1 Pimpinan Rumah sakit memastikan bahwa D
terdapat proses untuk menyampaikan informasi
dalam lingkungan rumah sakit secara akurat
dan tepat waktu

2 Pimpinan RS memastikan bahwa komunikasi D


yang efektif antara unit klinis dan nonklinis,
antara PPA dengan manajemen, antar PPA
dengan pasien dan keluarga serta staf telah
dilaksanakan
3 Pimpinan RS telah mngkomunikasikan visi, D
misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan
RS kepada semua staf

TKRS 4
Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei
1 Direktur dan Pimipinan RS berpartisipasi dalam D
merencanakan mengembangkan dan
menerapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan RS

2 Pimpinan RS memilih dan menetapkan proses D


pengukuran, pengkajian data. Rencana
perbaikan dan mempertahankan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan RS

3 Pimpinan RS Memastikan terlaksananya D


program PMKP termasuk memberikan
dukungan teknologi dan sumber daya yang
adekuat serta menyediakan pendidikan staf
tentang PMKP di RS Agar dapat berjalan
secara efektif
4 Pimpinan RS menetapkan mekanisme R
pemantauan dan koordinasi program PMKP

TKRS 5
Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei
1 D

2 D

3 D

TKRS 6
Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei
1 R

2 D

3 D

4 R
5 R

6 D

TKRS 7
Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei
1 D

2 D

3 D

4 D

5 D
6 D

TKRS 7.1
Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei
1 R

2 R

3 D

4 D
TKRS 8
Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei
1 R

2 R

3 R

TKRS 9
Elemen Penilaian TKRS 9 Instrumen Survei
1 R

2 R

3 R
4 D

5 D

TKRS 10
Elemen Penilaian TKRS 10 Instrumen Survei
1 D

2 D

3 D

4 D

TKRS 11
Elemen Penilaian TKRS 11 Instrumen Survei
1 D
2 D
3 D
TKRS 12
Elemen Penilaian TKRS 12 Instrumen Survei
1 R

2 R
3 R

4 D

TKRS 13
Elemen Penilaian TKRS 13 Instrumen Survei
1 R
2 D

3 O

4 O

5 D

6 D

TKRS 14
Elemen Penilaian TKRS 14 Instrumen Survei
1 R

2 D

TKRS 15
Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Survei
1 R
2 R

3 R

4 D

5 D

6 D

7 D
FORM DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN TKRS TAHUN 2022
RUMAH SAKIT AR-ROYYAN

Instrumen Survei Bukti Dokumen


Regulasi tentang penetapan Representasi
pemilik/Dewan Pengawas oleh Pemilik SK Dewas

Regulasi tentang tanggung jawab dan


wewenang representasi pemilik meliputi poin
a) sampai dengan h) HBL harus ditinjau berdasarkan poin a-
h

Representasi pemilik/ dewan pengawas di


evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil Laporan Hasil Evaluasi Penilaian
evaluasinya didokumentasikan Kinerja Dewas
Representasi Pemilik
Regulasi tentang penetapan visi misi rumah
sakit SK Dewas Tentang Penetapan Visi dan
Misi Rumah Sakit Ar Royyan

Instrumen Survei Bukti Dokumen


Regulasi tentang kualifikasi direktur, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai
persyaratan dan peraturan perundang- 1. UU RI No. 44 Tahun 2009 Tentang
undangan yang berlaku Rumah Sakit

2. Perpres RI No. 77 Tahun 2015 Tentang


Pedoman Organisasi RS
3. Permenkes RI No. 30 Tahun 2019
Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah
Sakit

4. Permenkes RI no. 971 Tentang Standar


Kompetensi Pejabat Struktural Kesehatan

5. PP No. 47 Tentang Penyeleggaraan


Bidang Perumahsakitan
6. SK KETUA YAYASAN AR ROYAN NUR
IMAN NO.002 SKHBL V 2018 TENTANG
PENETAPAN PERATURAN INTERNAL
RSAR
Bukti Direktur menjalankan operasional RS
Sesuai tanggung jawabnya yang meliputi 1. Daftar Rekap Disposisi Surat Masuk
namun tidak terbatas pada poin a) sampai tahun 2021-2022
dengan i) dalam maksud dan tujuan yang
dituangkan dalam uraian tugasnya
2. Dokumentasi kegiatan direktur tahun
2021-2022
3. UMAN Kegiatan Direktur
Bukti penilaian kinerja direktur oleh
pemliki/representasi pemilik setiap tahun
1. SKP Direktur

2. PK Direktur
3. Realisasi Capaian Direktur
4. UMAN Dewas dan Hasil Evaluasi
5. Laporan Dewas (Keuangan)

Instrumen Survei Bukti Dokumen


Regulasi penetapan pimpinan rumah sakit 1. SK KETUA YAYASAN AR ROYAN NUR
dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam IMAN NO.002 SKHBL V 2018 TENTANG
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan PENETAPAN PERATURAN INTERNAL
beserta uraian tugasnya RSAR
2. SK Penetapan Kepala Unit Sesuai
Klasifikasi
Bukti pimpinan rumah sakit bertanggungjawab
untuk melaksanakan misi yang telah
ditetapkan dan memastikan regulasi RS 1. Laporan Tahunan
dilaksanakan, berupa :

* Laporan bulanan dan tahunan 2. Laporan SPM


* Supervisi kepatuhan staf terhadap regulasi
3. LKjIP
RS
* Para Manajer RS 4. PK 2022 (Struktural dan Staf)
5. IKI Pegawai
6. Form Checklist Supervisi Pegawai
(Logbook harian, form apel pagi, form
kehadiran)
Bukti rapat pimpinan bersama dengan
pimpinan unit merencanakan jenis pelayanan
dan menetapkan jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani 1. UMAN Tentang jenis pelayanan klinis
dirumah sakit meliputi : undangan, materi
rapat, absensi, dan notulen

* Para Manajer RS 2. SK Jenis Pelayanan


* Kepala Unit Pelayanan
Bukti penyampaian informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakt, para pemagnku kepentingan,
fasyankes disekitar RS, tentang pelayanan 1. Dokumentasi kegiatan penyuluhan
yang disediakan dan proses menerima dan edukasi oleh pegawai
masukan

2. UMAN kegiatan penyuluhan ke


* Unit PKRS Puskesmas desa
3. Dokumentasi kegiatan penyuluhan
kepada tokoh masyarakat
4. kegiatan integrasi ke Fasyankes

Instrumen Survei Bukti Dokumen


Bukti tentang proses untuk menyampaikan
informasi dalam lingkungan RS secara akurat
dan tepat waktu sudah dilaksanakan dapat
berupa buletin, media sosial, intranet, surat 1. Buletin RSAR
edaran, pengumuman, paging system, sode
system, dan lainnya

2. Screenshoot Media Sosial : WA


Group, Instagram, Facebook, Youtube

3. Screenshoot Website RSAR

4. Surat Edaran
Kepala Unit Kerja Terkait 5. Foto Papan pengumunan, Pagyng
Sistem, dan Code System
Bukti telah terlaksana komunikasi yang edektif
antar unit klinis dan nonklinis, antara PPA 1. UMAN rapat komite, struktural, unit,
dengan manajemen, antar PPA denga pasien instalasi, bagian, ruangan, dan
dan keluarga serta antar staf, antara lain pelayanan
berupa :
1. Bukti t\rapat disetiap unit klinis dan non 2. rapat bagian PPA bersama
klinis dan antar unit manajemen
2. bukti rapat pertemuan PPA beserta 3. Dokumentasi dan form pemberian
manajemen informasi dan edukasi ke pasien dan
keluarga
3. Bukti pemberian informasi dan edukasi ke
4. Laporan CPPT
pasien dan keluarga
4. CPPT 5. Form Serah Terima
5. Form Serah terima
Bukti RS telah mengkomunikasikan visi, misi,
tujuan, renstra dan kebijakan RS kepada 1. UMAN rapat tentang Visi Misi
semua staf

2. Foto Papan Terkait Visi Misi RSAR


3. SS Visi Misi di Website RSAR
4. FC Viai Misi dan Laporan
5. Renstra

Instrumen Survei Bukti Dokumen


Bukti Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi
dalam menerapkan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di lingkungan 1. Laporan Program PMKP
RS, berupa Program PMKP dan Bukti
Laporan Pelaksanaan PMKP

2. Bukti Surat Pengantar kepada Deas


3. Bukti Pengiriman kepada Dewas
Bukti Rapat untuk memilih dan menetapkan
proses pengukuran, pengkajian data, rencana
perbaikan dan mempertahankan peningkatan UMAN Rapat tentang Indikator mutu
mutu dan keselamatan pasien meliputi UMAn tahun yang terbaru

1. Bukti pelaksanaan Program PMKP berupa


laporan program PMKP
1. daftar brang dan aplikasi yang ada
pada laporan program PMKP

2. Bukti daftar inventaris hardware dan


software/aplikasi sistem manajemen data 2. Screenshoot aplikasi sismadak
elektronik RS, mislanya SIDOkar
3. Bukti pelatihan staf tentang PMKP
3. laporan kegiatan HT tentang PMKP
Regulasi tentang mekanisme pemantauan
dan koordinasi program PMKP Pedoman PMKP

Instrumen Survei Bukti Dokumen

UMAN Rapat tentan indikator prioritas


berdasarkan poin a-f

UMAN Rapat tentang indikator prioritas


perbaikan berdasarkan poin a-h

1. UMAN rapat perbaikan primer dan


perbaikan sekunder indikator mutu
prioritas RS
2. UMAN Rapat perbaikan primer dan
sekunder indikator mutu prioritas unit

Instrumen Survei Bukti Dokumen


Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak m
1. SK tentang Kontrak Klinis
2. SK tentang kontrak Manajemen
3. Panduan tentang kontrak Klinis
4. Panduan tentang kontrak manajemen
5. UMAN rapat bersama komite mutu
yang membahas tentang penetapan
kontrak

1. Kredensial tenaga kesehatan tahun


2019-2021
2. SPK dan RKK tenaga kesehatan
tahun 2019-2021

1. Bukti Evaluasi kontrak dari barang :


- PPK masing-masing
2. Bukti Evaluasi kontrak dari
jasa/tenaga:
- Klinis : Dokter, Nakes pada
instalasi/unit bidang penunjang
- Non Klinis : Cleaning Service,
Security

SK tentang Kontrak
1. Bukti tertulis perjanjian kerjasama,
seperti : SK kontrak
2. Laporan capaian evaluasi kontrak
yang berisi tentang indiaktor mutunya
UMAN rapat evaluasi kontrak bersama
komite mutu

Instrumen Survei Bukti Dokumen

1. SK Tim penapisan teknologi


kesehatan
2. SOP pembelian alat baru dan
penggunaannya
3. Kajian alat baru dari bidang terkait
sebelum barang dipesan
4. Formulir telaah penilaian teknologi
kesehatan (PTK)
1. Telaah dari subbag. Kepegawaian
2. penilaian kinerja pegawai/ laporan-
laporan

1. Berita Acara
2. Dokumen dari distributor
3. Hasil telaah terkait obat/alat-alat baru
yang belum pernah digunakan, contoh :
USG 4D
4. Rekomendasi/Bukti Jurnal, contoh :
kontrak obat dan izin edar ,rekomendasi
tenaga dokter dari IDI
5. SDM : STR/SIP
6. Obat : BPOM
7. ALat : Isin Edar
8. PErjanjian Kontrak dengan DOkter

1. UMAN rapat tentang usulan


pembelian alat baru
2. RBA RSAR

1. Laporn kegiatan IHT tentang


penanggulangan kedaruratan dan bencana
2. Sertifikat Diklat penanggulangan
kedaruratan dan Bencana
3. Dokumen supervisi (Telaah alat yang
digunakan RS)
1. UMAN rapat / laporan evaluasi terkait ep 1-5
2. Bukti/Dokumentasi peninjauan alat secara
langsung oleh pimpinan
3. Form checklist dalam 3 bulan setelah alat
datang
4. dkoumentasi dan absensi uji fungsi alat
5. SK tim penpisan alat

Instrumen Survei Bukti Dokumen

1. SK Penetapan Pedoman Pelayanan Instalasi


Farmasi
2. Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi
3. Manajemen Rantai pengadaan tahun 2022
4. Kontrak Pengadaan Perbekalan Farmasi
Tahun 2022
5. Alur Rantai pengadaan perbekalan farmasi

1. Penerapan Manajemen Risiko di Instalsai


Farmasi tahun 2022
2. Print Out Identifikasi Risiko di Setiap Titik
pada Rantai Pengadaan
3. Surat Pesanan Pengadaan Obat-obatan RS
tahun 2022
4. Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi
5. Bukti Pengecekan obat-obatan/barang
rusak/ expired/berubah bentuk dll(PEdoman
kerja setiap bulan mencaklup foto, laoran, dll)

1. Pakta Integritas Pemasok tahun 2022


2. Persyaratan Vendor Pemasok
3. Evaluasi Terhadap Integritas Pemasok dalam
Rantai Distribusi
4. Frm checklist (bukti dokumen proses
pelacakan/aluir)
5. Bukti pengecekan obat-obatan/brang
rusak/expired/berubah bentuk dll(PEdoman
Kerja setiap bulan mencakup foto, laporan dll)

1. Dokumen PPK Obat


2. Surat Pemberitahuan expired oleh
distributor dll
3. Surat Retur
Instrumen Survei Bukti Dokumen

1. Struktur Orgsanisasi
1. Penetapan Komite Medik 2. SK Komite
2. Penetapan Komite Keperawatan 3. Pedoman Komite keperawatan
3. Penetapan Komite ? Tim Tenaga Kesehatan Lainnya

1. UMAN rapat tentang komunikasi efektif


2. UMAN rapat komite
3. Pedoman Proker
4. Hasil Laporan Audit Klinis
5. Laporan/Peraturan Kode Etik Profesi
6. Hasil Laporan dan dokumentasi mutu
pelayanan pasien

1. Program Kerja Komite Medik


2. Program Kerja Komite Keperawatan
1. Program Kerja Komite Medik 3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga
2. Program Kerja Komite Keperawatan Kesehatan Lain
3. Program Kerja Komite / Tim Tenaga Kesehatan Lain

Instrumen Survei Bukti Dokumen

1. HBL
2. SK Unit Pelayanan
3. SK Direktur Tentang PENetapan Kepala Unit
Kerja berdasarkan Kualifikasi Dalam
Persyaratan JAbatan
4. Pedoman pelayanan unit berisi kualifikasi
dalam persyaratan jabatan kepala unit kerja
5. Surat tugas pengangkatan Kepala Unit KErja

1. Pedoman Pengorganisasian Setiap Unit


2. Pedoman Pelayanan Unit

Program Kerja Unit yang mencakup kegiatan


PMKP serta manajemen risiko setiap tahun
1. Bukti Surat Usulan Kebutuhan Ruangan,
peralatan medis, teknologi informasi dan
sumber daya lain
2. Bukti Unit Kerja Pernah Melakukan Usulan
(Surat Edaran) Kebutuhan Sumber Daya
berdasarkan Anjab
3. UMAN diskusi dengan kepala bidang
4. Bukti Disposisi DIrektur menanggapi
(Setuju/Tidak setuju)

1. UMAN Rapat Unit


2.UMAN rapat antar unit

Instrumen Survei Bukti Dokumen


Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di Unit
Klinis/Non Klinis
Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP-RS di Unit
Klinis/Non Klinis termasuk semua pelayanan kontrak

Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP - Unit di


unit Klinis / Non Klinis
Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru bila
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1(satu) tahun

Instrumen Survei Bukti Dokumen


OPPE Komite Medik/Dokter
OPPE Komite Keperawatan
OPPE Komite Tenaga kesehatan lainnya

Instrumen Survei Bukti Dokumen

Regulasi tentang penetapan komite etik RS

Regulasi tentang penetapan kode etik RS


Pedoman Pengelolaan ETIK RS meliputi poin 1-
12
Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik RS bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR,
Undangan, Daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, dan
sertifikasi

Instrumen Survei Bukti Dokumen


Program Budaya Keselamatan

Bukti Tentang :
* Edukasi semua staf di RS tentang Budaya
Keselamatan
* Penyediaan Informasi (Kepustakaan)
* Penyediaan sistem pelaporan bila da insiden terkait
budaya keselamatan / perilaku yang tidak diinginkan

Tersedia sumber daya untuk mendukung dan


mendorong budaya keselamatan (misal: IT untuk
sistem pelaporan, perpustakaan budaya keselamatan)
Xatatan: porpupstakaan dapat online/onsite/hybrid

Lihat sistem pelaporan insiden perilaku yang tidak


diinginkan memenuhi ketentuan sebagai berikut :
* Kerahasiaan
* Sederhana (User friendly)
* Mudah diakses oleh staf rumah sakit
Bukti Hasil evaluasi budaya keselamatan dan bukti
penerapan perbaikan berdasarkan hasil survei

Bukti RS menerapkan budaya adil terhadap staf yang


terkait laporan budaya keselamatan tersebut

Instrumen Survei Bukti Dokumen


Regulasi tentang Program manajemen risiko
tahun 2022

Laporan Program Kerja Setiap Unit Tahun 2022

Instrumen Survei Bukti Dokumen


SK Direktur mengenai Pembentukan Komite
Etik, Penelitian Kesehatan RSAR
1. Pedoman Konflik Kepentingan yang terjadi
akibat penelitian di RS
2. SK Direktur tentang penetapan Pedoman
Penanganan Konflik Kepentingan
3. Pedoman Penyelenggaraan Program
Pendidikan dan Penelitian
4. BAB Penelitian
5. Surat tugas Sumber daya yang akan
melakukan penelitian di RS

1. SK Direktur tentnag fasilitas dan SUmber


daya keperluan penelitain
2. SK direktur penunjukan tim pembimbing dan
penguji penelitian ksehatan bagi pegawai RS
3. RAB Penelitian
4. Pedoman Penyelenggaraan Program
Pendidikan dan Penelitian
5. Surat Tugas Sumber Daya yang akan
melakukan penelitian di RSAR

1. Informed Consent
2. Informasi lamanya penelitian, prosedur,
siapa yang dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta
alternatif penglolaan lainnya

Hasil laporan evaluasi dan pemantauan dari


pihak ketiga
Laporan Tahunan Komite Etik penelitian
kesehatan
Laporan Komite Mutu
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada

√ Melengkapi poin a-h

Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada


√ Sedang diminta di
Kesekratiaran

√ Sedang diminta di
Kesekratiaran
√ Sedang diminta di
Kesekratiaran




Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada

√ Sedang diminta di
Kesekratiaran

Masih menunggu informasi


√ dari Direktur




Sedang tahap persiapan
Form

Sedang Proses Pengajuan


Dana ke Ketua Akreditasi

Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√ Sudah disampaikan ke
Marketing, belum ada
tindaklanjut

√ Website Lama, tidak online,


Pengajuan Website Online





Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√ Sudah dikomunikasikan
dengan PMKP


√ Sudah dikomunikasikan
dengan PMKP

Sudah dikomunikasikan
dengan PMKP



Sudah dikomunikasikan
dengan PMKP

Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada

Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada


KPS

Tidak ada Kerjasama


dengan pihak ketiga


Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada


Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada


Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada

Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada


Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada

Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada


Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada


Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada

Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada

Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada

Untuk Rumah Sakit yang


melayani Penelitian

PENGAJUAN TDD (TIDAK DAPAT


DITERAPKAN)

Anda mungkin juga menyukai