RUMAH SAKIT
TKRS 1
Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei
1 Representasi pemilik Dewan Pengawas dipilih R 10
dan ditetapkan oleh pemilik
TKRS 3
Elemen Penilaian TKRS 3 Instrumen Survei
1. Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan R
kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian
tugasnya
W
3 Pimpinan rumah sakit bersama dengan D
pimpinan unit merencanakan dan menentukan
jenis pelayanan klinis untuk memenuhi
kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit
TKRS 3.1
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Instrumen Survei
1 Pimpinan Rumah sakit memastikan bahwa D
terdapat proses untuk menyampaikan informasi
dalam lingkungan rumah sakit secara akurat
dan tepat waktu
TKRS 4
Elemen Penilaian TKRS 4 Instrumen Survei
1 Direktur dan Pimipinan RS berpartisipasi dalam D
merencanakan mengembangkan dan
menerapkan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan RS
TKRS 5
Elemen Penilaian TKRS 5 Instrumen Survei
1 D
2 D
3 D
TKRS 6
Elemen Penilaian TKRS 6 Instrumen Survei
1 R
2 D
3 D
4 R
5 R
6 D
TKRS 7
Elemen Penilaian TKRS 7 Instrumen Survei
1 D
2 D
3 D
4 D
5 D
6 D
TKRS 7.1
Elemen Penilaian TKRS 7.1 Instrumen Survei
1 R
2 R
3 D
4 D
TKRS 8
Elemen Penilaian TKRS 8 Instrumen Survei
1 R
2 R
3 R
TKRS 9
Elemen Penilaian TKRS 9 Instrumen Survei
1 R
2 R
3 R
4 D
5 D
TKRS 10
Elemen Penilaian TKRS 10 Instrumen Survei
1 D
2 D
3 D
4 D
TKRS 11
Elemen Penilaian TKRS 11 Instrumen Survei
1 D
2 D
3 D
TKRS 12
Elemen Penilaian TKRS 12 Instrumen Survei
1 R
2 R
3 R
4 D
TKRS 13
Elemen Penilaian TKRS 13 Instrumen Survei
1 R
2 D
3 O
4 O
5 D
6 D
TKRS 14
Elemen Penilaian TKRS 14 Instrumen Survei
1 R
2 D
TKRS 15
Elemen Penilaian TKRS 15 Instrumen Survei
1 R
2 R
3 R
4 D
5 D
6 D
7 D
FORM DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN TKRS TAHUN 2022
RUMAH SAKIT AR-ROYYAN
2. PK Direktur
3. Realisasi Capaian Direktur
4. UMAN Dewas dan Hasil Evaluasi
5. Laporan Dewas (Keuangan)
4. Surat Edaran
Kepala Unit Kerja Terkait 5. Foto Papan pengumunan, Pagyng
Sistem, dan Code System
Bukti telah terlaksana komunikasi yang edektif
antar unit klinis dan nonklinis, antara PPA 1. UMAN rapat komite, struktural, unit,
dengan manajemen, antar PPA denga pasien instalasi, bagian, ruangan, dan
dan keluarga serta antar staf, antara lain pelayanan
berupa :
1. Bukti t\rapat disetiap unit klinis dan non 2. rapat bagian PPA bersama
klinis dan antar unit manajemen
2. bukti rapat pertemuan PPA beserta 3. Dokumentasi dan form pemberian
manajemen informasi dan edukasi ke pasien dan
keluarga
3. Bukti pemberian informasi dan edukasi ke
4. Laporan CPPT
pasien dan keluarga
4. CPPT 5. Form Serah Terima
5. Form Serah terima
Bukti RS telah mengkomunikasikan visi, misi,
tujuan, renstra dan kebijakan RS kepada 1. UMAN rapat tentang Visi Misi
semua staf
SK tentang Kontrak
1. Bukti tertulis perjanjian kerjasama,
seperti : SK kontrak
2. Laporan capaian evaluasi kontrak
yang berisi tentang indiaktor mutunya
UMAN rapat evaluasi kontrak bersama
komite mutu
1. Berita Acara
2. Dokumen dari distributor
3. Hasil telaah terkait obat/alat-alat baru
yang belum pernah digunakan, contoh :
USG 4D
4. Rekomendasi/Bukti Jurnal, contoh :
kontrak obat dan izin edar ,rekomendasi
tenaga dokter dari IDI
5. SDM : STR/SIP
6. Obat : BPOM
7. ALat : Isin Edar
8. PErjanjian Kontrak dengan DOkter
1. Struktur Orgsanisasi
1. Penetapan Komite Medik 2. SK Komite
2. Penetapan Komite Keperawatan 3. Pedoman Komite keperawatan
3. Penetapan Komite ? Tim Tenaga Kesehatan Lainnya
1. HBL
2. SK Unit Pelayanan
3. SK Direktur Tentang PENetapan Kepala Unit
Kerja berdasarkan Kualifikasi Dalam
Persyaratan JAbatan
4. Pedoman pelayanan unit berisi kualifikasi
dalam persyaratan jabatan kepala unit kerja
5. Surat tugas pengangkatan Kepala Unit KErja
Bukti Tentang :
* Edukasi semua staf di RS tentang Budaya
Keselamatan
* Penyediaan Informasi (Kepustakaan)
* Penyediaan sistem pelaporan bila da insiden terkait
budaya keselamatan / perilaku yang tidak diinginkan
1. Informed Consent
2. Informasi lamanya penelitian, prosedur,
siapa yang dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta
alternatif penglolaan lainnya
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√
√
√ Sedang diminta di
Kesekratiaran
√ Sedang diminta di
Kesekratiaran
√ Sedang diminta di
Kesekratiaran
√
√
√
√
√
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√
√ Sedang diminta di
Kesekratiaran
√
√
√
√
Sedang tahap persiapan
Form
√
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√ Sudah disampaikan ke
Marketing, belum ada
tindaklanjut
√
√
√
√
√
√
√
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√ Sudah dikomunikasikan
dengan PMKP
√
√ Sudah dikomunikasikan
dengan PMKP
Sudah dikomunikasikan
dengan PMKP
√
√
√
Sudah dikomunikasikan
dengan PMKP
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√
√
KPS
√
√
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√
√
√
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√
√
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√
√
√
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√
√
√
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√
√
√
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√
√
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√
Kelengkapan
Rencana Tindak Lanjut
Ada Tidak Ada
√
√