LOGO KONWAS

LAPORAN HARIAN INSPEKSI K3

Hari ke :
Tanggal dibuat :
Nama Paket Pekerjaan :
Waktu Pelaksanaan :
Tahap :
Kontraktor :
Konsultan Pengawas/MK :
Tidak
No Uraian Laporan Harian Ada Keterangan
ada
A Laporan harian pekerjaan fisik

1 Laporan Pekerjaan di lapangan

2 Laporan Peralatan yang digunakan

3 Laporan Material yang digunakan

4 Laporan Tenaga Kerja

5 Laporan Jam Kerja

6 Catatan/Instruksi Konsultan Pengawas

B Laporan Inspeksi K3

1 Laporan Penggunaan APD & APK

2 Laporan Cuaca

3 Form Izin Kerja

4 Form Persetujuan Material

5 Laporan Jumlah Tamu

6 Kotak P3K

7 APAR

8 Kebersihan Proyek

9 Persedian APD

10 Prosedur/Instruksi kerja

11 Laporan Kejadian Kecelakaan

CATATAN HASIL INSPEKSI

Catatan :
1 Sumber data form BHL (Berita Harian Lapangan)
2 Lampiran Laporan harian
a. BHL Kontraktor
b. Form Izin Kerja
c. Form Persetujan Material
d. Form laporan kejadian kecelakaan kontraktor
3. Lampiran Foto hasil inspeksi k3

Di setujui oleh Dibuat oleh

…............................ …................................
Team Leader Tenaga Ahli K3 Konstruksi
 LOGO KONWAS

LAPORAN MINGGUAN INSPEKSI K3

MINGGU : M1
Periode : s/d
Tanggal dibuat :
Nama Paket Pekerjaan :
Waktu Pelaksanaan :
Tahap :
Kontraktor :
Konsultan Pengawas :
Minggu ke 1
No Uraian Laporan Mingguan 1 2 3 4 5 6 7 Keterangan

A DAFTAR SIMAK
1 Laporan Inspeksi K3 Harian A/TA A/TA A/TA A/TA A/TA A/TA A/TA
2 Tindak lanjut dari catatan Harian Inspeksi K3 A/TA A/TA A/TA A/TA A/TA A/TA A/TA
B CATATAN MINGGUAN

Catatan :
1 Sumber data : Laporan Inspeksi K3 (MK dan Kontraktor)
2 Notasi : A = Ada, TA = Tidak Ada
3. Catatan Mingguan di beri keterangan hasil review tindak lanjut temuan (sumber laporan Mingguan Kontraktor)

Di setujui oleh Dibuat oleh

…...................... …..........................
Team Leader Tenaga Ahli K3 Konstruksi
 LOGO KONWAS

LAPORAN BULANAN INSPEKSI K3

BULAN KE : 1 (satu)
Periode : s/d
Tanggal dibuat :
Nama Paket Pekerjaan :
Waktu Pelaksanaan :
Kontraktor :
Konsultan Pengawas :
Minggu ke
No Uraian Laporan Mingguan 1 2 3 4 Keterangan
M1 M2 M3 M4
A DAFTAR SIMAK
1 Laporan Inspeksi K3 Mingguan A/TA A/TA A/TA A/TA
2 Tindak lanjut dari catatan Mingguan Inspeksi K3 A/TA A/TA A/TA A/TA
B CATATAN BULANAN

Catatan :
1 Sumber data : Laporan Inspeksi K3 (konsultan penngawas dan Kontraktor)
2 Notasi : A = Ada, TA = Tidak Ada
3. Catatan Mingguan di beri keterangan hasil review tindak lanjut temuan (sumber laporan Bulanan Kontraktor)

Di setujui oleh Dibuat oleh

…........................... ….........................
Team Leader Tenaga Ahli K3 Konstruksi
 LOGO KONWAS

2.3.a. Daftar Simak Pemantauan dan Evaluasi Keselamatan Konstruksi (Mingguan)

Minggu ke : M1
Periode : s/d
Nama Paket Pekerjaan :
Waktu Pelaksanaan :
Kontraktor :
Konsultan Pengawas :
Tanggal Pemantauan : (1 hari setelah tanggal periode mingguan terakhir)
Tidak/Tidak
No Pertanyaan Ya/Ada Keterangan Nilai
ada
1 KESIAPAN DOKUMEN TEKNIS
1 Shop Drawing Pekerjaan Risiko Besar
2 Spesifikasi Teknis Pekerjaan Risiko Besar
3
Strutktur Organisasi beserta Ringkasaan Tugas,
Tanggung Jawab dan Kewenangan
4 Perhitungan Struktur Pekerjaan Risiko Besar
5 Perhitungan Kapasitas Formwork dan Falsework
Pekerjaan Risiko Besar
6 Skedule dan Kurva S
7 Data Monitoring Pergerakan Pekerjaan yang
memiliki Risiko Besar (Positioning, Settlement,
Defleksi)
2 MEMENUHI KETENTUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
1 Dokumen RKK ada di Pekerjaan konstruksi
2 Daftar Risk Register Pekerjaan Risiko besar
3 Laporan SMKK Bulanan
4 Izin Kerja (Work Permit) Pekerjaan Risiko besar
5 Terdapat JSA yang diturunkan dari Metode
Pekerjaan
3 MENGGUNAKAN TENAGA KERJA KOMPETEN BERSERTIFIKAT
1 Tenaga Ahli
2 Tenaga Terampil pada Pekerjaan Risiko besar
3 Operator Alat Berat
4 MENGGUNAKAN PERALATAN YANG MEMENUHI STANDAR KELAIKAN
1 Alat Berat Memiliki SILO
2 Perhitungan Kapasitas Alat Angkat (lifting plan)
5 MENGGUNAKAN MATERIAL YANG MEMENUHI STANDAR MUTU
1 Laporan Uji Material (Valve, kabel)
6 MENGGUNAKAN TEKNOLOGI YANG MEMENUHI STANDAR KELAIKAN
1
Teknologi yang Digunakan Tidak Pernah Kecelakaan
2
Langkah Metode Kerja terdapat di dalam Izin Kerja

7 MELAKSANAKAN STANDAR OPERASI DAN PROSEDUR (SOP)

1 SOP Pemberian Izin Kerja
2 SOP Persetujuan Sebelum Pelaksanaan Pekerjaan
3 SOP Pengawasan Pekerjaan
4 SOP Persetujuan setelah pelaksanaan Pekerjaan
5 SOP Pengecekan Alat Berat
TOTAL NILAI 0
Catatan :
1. Sumber data : Laporan evaluasi mingguan Konpel
2. Nilai : Ada = 1 dan Tidak Ada = 0

Disetujui oleh Di buat oleh

Team Leader Ahli K3 Konstruksi

ttd ttd

…........................... ….............................
 PEMBERI KERJA KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA

2.3.b. Form Evaluasi Penerapan pelaksanaan SMKK(Mingguan)

Minggu ke : 1
Periode : ….................... s/d …....................
Nama Paket Pekerjaan :
Pemilik Pekerjaan :
Kontraktor :
Konsultan Pengawas/MK :
Tanggal Evaluasi :
KONDISI YANG BERBAHAYA TINDAKAN YANG BERBAHAYA
situasi atau keadaan yang tidak langsung disebabkan oleh (Check Tindakan yang dapat membahayakan pekerja itu sendiri maupun (Check
tindakan atau ketidaksengajaan dari satu atau lebih karyawan List) orang lain yang dapat menyebabkan terjadinya kecelakaan List)
pada suatu lokasi yang dapat menyebabkan celaka atau cedera √/x √/x
jika kondisi tersebut tidak diperbaiki

1 Peralatan 1 Melakukan pekerjaan tanpa wewenang, lupa

mengamankan, lupa memberi tanda/peringatan

2 Peralatan/bahan yang tidak sesuai peruntukan 2 Bekerja dengan kecepatan berbahaya

3 Kecacatan, ketidaksempurnaan (kondisi tidak semestinya, 3 Membuat alat pengaman tidak berfungsi (melepaskan,
misalnya: kasar, licin, tajam, timpang, aus, retak, rapuh, mengubah, dan lain-lain).
dan lain-lain).

4 Pengaturan prosedur yang tidak aman (misalnya: 4 Memakai peralatan yang tidak aman, tanpa peralatan.
penyimpanan, peletakan yang tidak aman, di luar batas
kemampuan, pembebanan lebih, faktor psikososial, dan
lain-lain).

5 Penerapan tidak sempurna (kurang cahaya, silau, dan lain- 5 Memuat, membongkar, menempatkan, mencampur,
lain). menggabungkan dan sebagainya dengan tidak aman
(proses produksi).

6 Ventilasi tidak sempurna (pergantian udara segar yang 6 Mengambil posisi atau sikap tubuh tidak aman
kurang). (ergonomi).

7 Iklim kerja yang tidak aman (suhu udara yang terlalu 7 Bekerja pada objek yang berputar atau berbahaya
tinggi,, kelembaban udara yang berbahaya, faktor biologi, ( misalnya membersihkan, mengatur, memberi pelumas,
dan lainlain). dan lain-lain).

8 Tekanan udara yang tidak aman (tekanan udara yang

tinggi dll).

9 Getaran yang berbahaya (getaran frekuensi rendah, dan

lain-lain).
10 Bising (suara yang intensitasnya melebihi nilai ambang
batas).
11 Pakaian, kelengkapan yang tidak aman (APD tidak sesuai
standar).
12 Kejadian berbahaya lainnya (bergerak atau berputar
terlalu lambat, peluncuran benda, ketel/tangki
melendung, konstruksi retak, korosi, dan lain lain).
TOTAL TOTAL
TOTAL PENILAIAN
REKOMENDASI

TINDAK LANJUT REKOMENDASI MINGGU SEBELUMNYA

Catatan :
Sumber data : Evaluasi Penerapan pelaksanaan SMKK mingguan kontraktor

Pihak Pengguna Jasa Pihak Pengawas Pihak Penyedia Jasa

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh
Pejabat Pembuat komitment Team Leader Manajer Pelaksanaan/Proyek
 ….............................. ….................................... ….............................
NIP. …....................... …........................ …................................
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
 LOGO KONWAS

2.3.c Laporan, evaluasi dan rekomendasi peningkatan kinerja bulanan

Bulan ke : 1 (satu)
Periode :
Nama Paket Pekerjaan :
Pemilik Pekerjaan :
Kontraktor :
Konsultan Pengawas/MK :
Tanggal Evaluasi :
Skala Penilaian
A B C D Tindak lanjut dari saran bulan
No Uraian Catatan Saran
sebelumnya
(100-80) (79-60) (59-40) (39-0)
1 Upaya Meningkatkan Kinerja

2 Promosi Budaya SMKK

3 Partisipasi Pekerja

4 Komunikasi SMKK

Disetujui oleh Di periksa Oleh Di buat oleh

Pejabat Pembuat komitment Pimpinan Tertinggi Badan Usaha Team Leader Ahli K3 Konstruksi

…........................ ….......................... …............................ …........................

NIP…............................ (Pimpinan Tertinggi Konwas)
 Pemberi kerja Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana

LAPORAN PEMENUHAN ITEM BIAYA PENERAPAN SMKK

NO. URAIAN SAT VOL HARSAT JUMLAH Indikator Bukti Dokumen pendukung Keterangan
(Rp) (Rp)
I PENYIAPAN RKK, RKPPL, DAN RMLLP
1 Pembuatan Manual, Prosedur, Instruksi Kerja, Ijin dan Formulir Set Dokumen RKK dan RMPK (lembar pengesahan Hardcopy dan soft copy RKK dan Dokumen awal dan dokumen
telah di setujui PPK dan KONWAS) RMPK pemutakhiran (PHO)
2 Pembuatan Kartu Identitas Pekerja (KIP) bh Foto pekerja menggunakan KIP Hardcopy dan soft copy laporan
pengajuan KIP , daftar pekerja dan
FC KTP

II SOSIALISASI DAN PROMOSI DAN PELATIHAN

1 Induksi K3 (Safety Induction) org Materi,daftar hadir dan foto kegiatan safety Hardcopy dan soft copy laporan
induction kegiatan safety induction
2 Pengarahan K3 (Safety Briefing) org Materi,daftar hadir dan foto kegiatan safety Hardcopy dan soft copy laporan
Briefing kegiatan safety briefing
3 Pelatihan K3 org Materi,daftar hadir dan foto kegiatan Pelatihan k3 Hardcopy dan soft copy laporan
kegiatan pelatihan k3
4 Simulasi K3 org 1. Izin melakukan kegiatan Simulasi Keselamatan Hardcopy dan softcopy Surat Izin 1. Dokumen usulan dilampirkan
Konstruksi dari PPK kegiatan Simulasi, metoda rencana metoda pelaksanaan
2.Metoda Pelaskanaan pelaksanaan dan Laporan 2. Jika di setujui, dilakukan minimal
3. Form pendukung kegiatan telah di Pelaksanaan kegiatan 1 kali selama durasi kontrak
implementasi : dengan jumlah peserta simulasi
a. DAFTAR TEMPAT EVAKUASI minimal 10 org (sesuai dg yang BQ)
b. JADWAL UJI COBA TANGGAP DARURAT
c. LAPORAN KEADAAN DARURAT
d. DAFTAR NOMOR TELEPON PENTING/DARURAT

5 Spanduk (Banner) lbr Foto spanduk terpasang di lokasi Hardcopy dan soft copy laporan
spanduk dan penempatannya
6 Poster lbr Foto poster terpasang di lokasi Hardcopy dan soft copy laporan
Poster dan penempatannya
7 Papan Informasi K3 bh Foto Papan Informasi Keselamatan konstruksi r Hardcopy dan soft copy laporan
terpasang di lokasi Papan Informasi Keselamatan
konstruksi dan penempatannya

III ALAT PELINDUNG KERJA DAN ALAT PELINDUNG DIRI

1 Jaring Pengaman (Safety Net) m2 daftar APK dan foto Tali keselamataan di gunakan Hardcopy dan soft copy Daftar APK
dan foto penggunaan
2 Tali keselamatan (Life Line) roll daftar APK dan foto Tali keselamataan di gunakan Hardcopy dan soft copy Daftar APK
dan foto penggunaan
3 Pagar Pengaman (Guard Railling) m daftar APK dan foto Tali keselamataan di gunakan Hardcopy dan soft copy Daftar APK
dan foto penggunaan
4 Pembatas Area (Restricted Area) roll daftar APK dan foto Tali keselamataan di gunakan Hardcopy dan soft copy Daftar APK
dan foto penggunaan
 Pemberi kerja Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana

LAPORAN PEMENUHAN ITEM BIAYA PENERAPAN SMKK

NO. URAIAN SAT VOL HARSAT JUMLAH Indikator Bukti Dokumen pendukung Keterangan
(Rp) (Rp)
5 Topi Pelindung (Safety Helmet) bh Daftar stok dan Distribusi safety helmet dan foto Hardcopy dan soft copy Daftar stok daftar penerima 25 orang
penggunaan safety helmet dan Distribusi safety helmet dan foto
penggunaan safety helmet

6 Pelindung Mata (Googles Spectacles) bh Daftar Stok dan Distribusi pelindung mata dan Hardcopy dan soft copy Daftar Stok daftar penerima 25 orang
foto penggunaan pelindung mata dan Distribusi pelindung mata dan
foto penggunaan pelindung mata

7 Tameng Muka (Face Shield) bh Daftar Stok dan Distribusi Tameng Muka dan foto Hardcopy dan soft copy Daftar Stok daftar penerima 25 orang
penggunaan tameng muka dan Distribusi Tameng Muka dan
foto penggunaan tameng muka

8 Sarung Tangan (Safety Gloves) bh Daftar Stok dan Distribusi Sarung Tangan dan Hardcopy dan soft copy Daftar Stok daftar penerima 25 orang
foto penggunaan sarung Tangan dan Distribusi Sarung Tangan dan
foto penggunaan sarung Tangan

9 Sepatu Keselamatan (Safety Shoes) bh Daftar stok dan Distribusi Safety Shoes dan foto Hardcopy dan soft copy Daftar stok daftar penerima 25 orang
penggunaan Safety Shoes dan Distribusi Safety Shoes dan foto
penggunaan Safety Shoes

10 Rompi Keselamatan (Safety Vest} bh Daftar stok dan Distribusi Rompi keselamatan dan Hardcopy dan soft copy Daftar stok daftar penerima 25 orang
foto penggunaan Rompi keselamatan dan Distribusi Rompi keselamatan
dan foto penggunaan Rompi
keselamatan

11 Pelindung Jatuh (Fall Arrester) bh Daftar stok dan Distribusi Pelindung Jatuh dan Hardcopy dan soft copy Daftar stok daftar penerima 25 orang
foto penggunaan Pelindung Jatuhn dan Distribusi Pelindung Jatuh dan
foto penggunaan Pelindung Jatuhn

IV ASURANSI DAN PERIJINAN

1 BPJS Ketenagakerjaan Dan Kesehatan Kerja Is Sertfikat BPJS Ketenagakerjaan Dan Hardcopy dan soft copy sertfikat
KesehatanKerja BPJS Ketenagakerjaan Dan
KesehatanKerja

V PERSONIL KESELAMATAN KONSTRUKSI

1 Ahli K3 org Foto sdg bertugas Foto sdg bertugas dan Daftar hadir Bukan Ahli K3 yang tercantum
dalam DAFTAR PERSONEL
MANAJERIAL (SSKK)

2 Petugas K3 org Foto sdg bertugas Foto sdg bertugas dan Daftar hadir Daftar hadir 1 org
 Pemberi kerja Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana

LAPORAN PEMENUHAN ITEM BIAYA PENERAPAN SMKK

NO. URAIAN SAT VOL HARSAT JUMLAH Indikator Bukti Dokumen pendukung Keterangan
(Rp) (Rp)
3 Petugas P3K org Foto sdg bertugas Foto sdg bertugas dan Daftar hadir Daftar hadir 1 org

4 Ass. Petugas K3/Safety Man/Pengatur Lalu Lintas (flagman) org Foto sdg bertugas Foto sdg bertugas dan Daftar hadir Daftar hadir 1 org
 Pemberi kerja Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana

LAPORAN PEMENUHAN ITEM BIAYA PENERAPAN SMKK

NO. URAIAN SAT VOL HARSAT JUMLAH Indikator Bukti Dokumen pendukung Keterangan
(Rp) (Rp)
VI FASILITAS SARANA PRASARANA DAN ALAT KESEHATAN
1 Peralatan P3K (Kotak P3K, Tandu, Tabung Oksigin, Obat uka, Perb set Foto Kotak P3K di lokasi penempatan dan daftar isi Hardcopy dan soft copy Laproran Sesuai kontrak
kotak Rekapitulasi Daftar Isi Kotak
Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan (P3K) (Bulanan)

2 Peralatan Pengasapan (Fogging) bh 1. Izin melakukan kegiatan Fogging dari PPK Hardcopy dan softcopy Surat Izin
2. Metoda Pelaksanaan kegiatan Fogging, metoda
pelaksanaan dan Laporan
Pelaksanaan kegiatan

VII RAMBU DAN PERLENGKAPAN LALU LINTAS YANG DIPERLUKAN DALAM MANAJEMEN LALU LINTAS
1 Rambu Petunjuk Bh Foto Rambu petunjuk terpasang di lokasi Hardcopy dan soft copy laporan 5 bh rambu
rambu petunjuk dan
penempatannya

2 Rambu Larangan Bh Foto Rambu larangan terpasang di lokasi Hardcopy dan soft copy laporan 5 bh rambu
rambu larangan dan penempatannya

3 Rambu Peringatan Bh Foto rambu peringatan di lokasi Hardcopy dan soft copy laporan 5 bh rambu
rambu peringatan dan
penempatannya

4 Rambu Kewajiban Bh Foto rambu kewajiban di lokasi Hardcopy dan soft copy laporan 5 bh rambu
rambu kewajiban dan
penempatannya

5 Rambu Informasi Bh Foto Rambu Informasi terpasang di lokasi Hardcopy dan soft copy Rambu 5 bh rambu
Informasi dan penempatannya
6 Jalur evakuasi(Escape Route) bh Foto Jalur evakuasi terpasang di lokasi Hardcopy dan soft copy Jalur 5 bh Jalur evakuasi
evakuasi dan penempatannya
VIII KONSULTASI DENGAN TENAGA AHLI TERKAIT KESELAMATAN KERJA
Ahli K3 Konstruksi Madya Materi Konsultasi dan daftar asistensi Hardcopy dan softcopy dokumen Konsultasi dengan Ahli terkait
materi konsultasi dan daftar Keselamatan Konstruksi sesuai
asistensi (4 hari kerja) lingkup pekerjaan dengan
kebutuhan lapangan

4 Hari Kerja
IX KEGIATAN DAN PERALATAN TERKAIT DENGAN PENGENDALIAN RISIKO KESELAMATAN KONSTRUKSI
1 Alat Pemadam Api Ringan 1. Foto Alat Pemadam Api Ringan (APAR) Hardcopy dan soft copy laporan Alat 3 bh apar
terpasang sesuai penempatan rencana Pemadam Api Ringan (APAR)
2. LEMBAR PERIKSA APAR (repitulasi terpasang sesuai penempatan
bulanan)disetujui ahli k3/Pimpinan UKK rencana dan LEMBAR PERIKSA APAR
(repitulasi bulanan)

2 Bendera K3 Foto Bendera K3 terpasang di lokasi Hardcopy dan soft copy laporan 3 bh bendera
Bendera K3 dan penempatannya
 Pemberi kerja Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana

LAPORAN PEMENUHAN ITEM BIAYA PENERAPAN SMKK

NO. URAIAN SAT VOL HARSAT JUMLAH Indikator Bukti Dokumen pendukung Keterangan
(Rp) (Rp)
3 Program Penanggulangan Covid Foto tempat cuci tangan dan daftar sabun cuci Hardcopy dan soft copy Laproran laporan per bulan
tangan dan vitamin Rekapitulasi Daftar sabun dan
vitamin (Bulanan)
-

Konsultan Pengawas Konstruksi Kontraktor Pelaksana Konstruksi

…........................................
…........................................................
Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

….............................. ….................................... …............................. …................................

Team Leader Ahli K3 Manager Project Ahli K3

Pejabat Pembuat Komitmen

…............................................................

Disetujui oleh :

…..................................
NIP ….....................................