CEK LIST DOKUMEN AKREDITASI

I. KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT

1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Regulasi 23, Dokumen 42
S1. (R) Penetapan representasi pemilik/ dewan pengawas
(R) Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik
(D) Laporan evaluasi tahunan representasi pemilik/ dewan pengawas
(R) Penetapan visi misi rumah sakit
S2. (R) Kualifikasi direktur, uraian tugas, tanggung jawab wewenang sesuai UU
(D) Laporan pertanggungjawaban direktur dlm menjalankan operasional RS
(D) Penilaian kinerja tahunan direktur
S3. (R) Penetapan pimpinan RS dan kepala unit serta uraian tugasnya
(D) Lap bulanan pelaksanaan visi misi dan Lap supervise kepatuhan staf thd kebijakan dan
prosedur
(D) Rapat perencanaan pelayanan RS, Direktur Bersama kepala unit
(D) Sosialisasi dan diskusi tentang pelayanan kepada masy dan pemangku kepentingan di
sekitar RS
(D) Sosialisasi informasi ke medsos
(D) Pelaksanaan komunikasi efektif antara klinis, nonklinis, PPA managemen dan keluarga
serta staf
(D) pelaksanaan komunikasi kepada staf tentang visi misi tujuan dan renstra RS
S4. (D) Program PMKP dan Laplak program PMKP
(D) Rapat penetapan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(D) Laplak program PMKP, perangkat pendukung teknologi dan pelatihan staf tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(R) Mekanisme pemantauan dan koordinasi program PMKP
S5. (D) Pelaksanaan penetapan indicator prioritas
(D) Pelaksanaan pemilihan prioritas perbaikan
(D) Pelaksanaan kajian dampak perbaikan primer dan sekunder
S6. (R) Kontrak klinis dan non klinis
(D) Kredensial tenaga, penetapan SPK RKK
(D) Hasil inspeksi kepatuhan layanan kontrak
(R) Tentang kontrak, batas waktu negoisasi dan penghentian kontrak
(R) Tentang kontrak, pelaporan data mutu, frekuensi dll
(R) Hasil analisis pemantauan informasi mutu pihak yg di kontrak
S7. (D) Kajian pembelian alat baru bersumber dari data informasi mutu
(D) Kajian keputusan pemilihan, penambahan, pengurangan & rotasi staf
 (D) Rekomendasi pengadaan sumber daya dari organisasi professional
(D) Rapat dukungan anggaran dan evaluasi penggunaan TIK
(D) Rapat dukungan anggaran dan evaluasi program penanggulangan bencana
(D) Hasil pantauan dan evaluasi perbaikan mutu thd sumber daya
(R) Penentuan obat2an, bekes, alkes berresiko
(R) Penetapan titik paling berresiko thd rantai perbekalan dan mitigasinya
(D) Hasil pelacakan retrospektif perbekalan yg tidak stabil
(D) Hasil pemberitahuan kpd produsen/ distributor perbekalan yg tidak stabil
S8. (R) Komed, Komwat dan komite lain
(D) Pelaksanaan tanggungjawab komed komwat dll
(R) Proker komed, komwat dan komite lain
S9. (R) Penetapan kepala unit kerja sesuai kualifikasi
(R) Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit
(R) Proker unit
(D) Usulan kebutuhan dari kepala unit
(D) hasil rapatdlm unit dan antar unit
S10. (D) Hasil pengukuran INM
(D) Hasil pengukuran IMP-RS unit klinis, non klinis
(D) Hasil pemilihan prioritas perbaikan baru
S11. (D) Indikator mutu yg di ukur unit
(D) Imut unit untuk penilaian kinerja perawat
(D) Imut unit untuk penilaian kinerja nakes lainnya
S12. (R) Penetapan komite etik rumah sakit
(R) Penetapan kode etik rumah sakit
(R) Pedoman pengelolaan etik rumah sakit
(D) Pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik RS
S13. (R) Penetapan program budaya keselamatan
(D) Edukasi, penyediaan informasi dan system pelaporan
(D) Hasil survey budaya keselamatan dan penerapan perbaikannya
(D) Penerapan budaya adil
S14. (R) Penetapan program Manrisk RS
(D) daftar dan profil resiko RS
S15. (R) Penetapan penanggung jawab program penelitian
(D) Proses penyelesaian konflik kepentingan
(R) Penetapan fasilitas, sumber daya dan kompetensi dalam penelitian
(D) Informed consent
(D) hasil pemantauan dan evaluasi etika penelitian
2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Regulasi , Dokumen
S1. (R) Manajemen sumber daya manusia
(D) Perencanaan SDM di unit
(R) Perencanaan SDM sesuai visi misi dll
(D) Perencanaan SDM meliputi jumlah, jenis dan kualifikasi staf sesuai UU
(D) Perencanaan SDM membahas penugasan dan rotasi/ alih fungsi staf
(D) Proses pemantauan perencanaan SDM dan pembaharuannya
S2. (D) Uraian tugas staf sesuai dengan tugas yang diberikan
(D) Uraian tugas staf meliputu a-d
S3. (R) Proses rekruitmen, evaluasi kompetensi dan mekanisme pengangkatan staf
(D) Proses pelaksanaan rekruitmen, evaluasi dan pengangkatan staf
S4. (R) Penetapan kompetensi dan kewenangan PPA
(D) Pelaksanaan evaluasi PPA yang baru mulai pekerjaan
(D) Evaluasi tahunan PPA sesuai uraian tugas
S5. (R) Penetapan kompetensi staf non klinis
(D) Pelaksanaan evaluasi staf non klinis yg baru mulai bekerja
(D) Evaluasi tahunan staf non klinis
S6. (D) File kepegawaian distandarisasi dan dijaga kerahasiaannya
(D) File kepegawaian meliputi a-g
S7. (R) Orientasi umum dan khusus bagi staf baru
(D) Orientasi umum dan khusus nakes baru
(D) Orientasi umum dan khusus staf non klinis baru
(D) Orientasi umum dan khusus tenaga kontrak, part timer, mahasiswa dll
S8. (D) Hasil identifikasi kebutuhan Pendidikan staf
(R) Program Pendidikan dan pelatihan
(D) Pelaksanaan Pendidikan dan pelatihan bagi staf RS baik internal atau eksternal
(D) Bukti RS menyediakan waktu, anggaran, sarpras untuk pelatihan staf
(R) Pelatihan BHD pada seluruh staf
(D) Pelaksanaan pelatihan BHD
(D) Pelaksanaan pelatihan BHD di ulang minimal 2th sekali
S9. (R) Program Kesehatan dan keselamatan staf
(D) Pelaksanaan program Kesehatan dan keselamatan staf mencakup a-h
(D) Hasil identifikasi staf yg terpapar infeksi dan upaya vaksinasi
(D) Hasil identifikasi staf yg terpapar/ tertular dan upaya vaksinasi
(D) Pelaksanaan evaluasi, konseling dan hasil koord dengan PPI
S10. (R) Peraturan internal tenaga medis
(D) Pelaksanaan proses kredensial dan pemberian kewenangan di RS
(D) Pelaksanaan proses kredensial dan pemberian kewenangan di luar RS
(D) Perjanjian RS dan tenaga medis
(D) Verifikasi kredensial oleh Lembaga
(D) Pelaksanaan kredensialing kewenangan klinis tambahan
(R) Rekrutmen tenaga medis sesuai kebutuhan RS
 (R) Pengangkatan tenaga medis setidaknya STR sudah diverifikasi
(D) Pelaksanaan supervise kepada tenaga medis yg belum dapat kewenangan mandiri
S11. (R) Penetapan klinis berdasarkan rekomendasi komed dlm bentuk
(D) Rekomendasi kewenangan klinis
(D) SPK RKK tersedia di semua unit
S12. (R) Penetapan dan proses penilaian kinerja untuk penilaian OPPE
(D) OPPE dalam maksud dan tujuan memuat a-c
(D) OPPE meliputi perannya dlm pencapaian target indikator
(D) Pelaksanaan pengkajian secara objektif
(D) Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis tahunan
(D) Tentang pelaksanaan tindakan terhadap tenaga medis jika terjadi kejadian insiden
(D) Terdapat bukti temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan staf medis
S13 (R) Tentang rekredensial staf medis sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun
(D) File kepegawaian terdapat berkas setiap tenaga medis
(D) Pemberian kewenangan klinis tambahan
S14. (R) Penerapkan proses kredential yang efektif terhadap tenaga keperawatan
(D) Terdapat bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui
(D) bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Badan/ Lembaga/ institusi penyelenggara
pendidikan/pelatihan yang seragam.
(D) kredensial yang dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
(D) Tentang kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan.
S15. (R) penetapan rincian kewenangan klinis (RKK) perawat.
(R) penetapan surat penugasan klinis(SPK) tenaga perawatan.
S16. (D) bukti penilaian kinerja tenaga perawat secara periodic.
(D) bukti Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator mutu.
(D) bukti ada temuan dalam kegiatan, peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan,
pasien atau manajemen risiko.
(D) Bukti hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
S17. (R) penetapan proses kredensial yang efektif terhadap tenaga kesehatan lainnya.
(D) Tentang pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
(D) Tentang verifikasi ke sumber Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
Pendidikan/pelatihan yang seragam.
(D) Tentang pelaksanaan kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan lainnya
S18. (R) Tentang penetapan rincian kewenangan klinis (RKK) profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya.
(R) penetapan surat penugasan klinis (SPK) kepada tenaga Kesehatan lainnya.
S19. (D) bukti penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik.
(D) bukti penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya berupa pemenuhan uraian tugas dan
perannya dalam pencapaian indikator mutu.
(D) Tentang proses telah berlaku adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko.
(D) hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan
tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan lainnya.
3. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Regulasi , Dokumen
S1. (R) tentang penetapan terkait Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
(D) perizinan berusaha dan teregistrasi yang masih berlaku.
(D) rencana anggaran dan sumber daya, misalnya untuk perijinan, pemeriksaan air, udara,
kuman, pemenuhan standar fisik bangunan
S2. (R) tentang penetapan penanggungjawab (MFK) dilengkapi dengan uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang tentang perencanaan.
(R) tentang Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
(D) tentang laporan kegiatan pengawasan dan evaluasi oleh penanggung jawab (MFK)
(D) tentang laporan audit penerapan program MFK
S3. (D) tentang penerapan proses pengelolaan keselamatan rumah sakit
(D) Program Kesehatan dan keselamatan kerja staf terintegrasi dengan Program MFK
(D) laporan pembuatan kajian berdasarkan daftar area yang berisiko keselamatan
(D) tentang hasil pemantauan risiko keselamatan pemeriksaan dan kondisi bangunan dan
fasilitas rumah sakit
S4. (D) tentang penerapan proses pengelolaan keamanan rumah sakit
(D) laporan pembuatan kajian berdasarkan daftar area yang berisiko keamanan
(D) laporan pembuatan kajian berdasarkan daftar area yang berisiko keselamatan
(D) tentang hasil pemantauan risiko keamanan serta laporannya setiap 6bl
S5. (D) tentang proses pengelolaan B3 serta limbahnya meliputi poin a-h
(D) laporan pembuatan kajian pengelolaan B3 dan limbahnya
(D) izin pengolah limbah B3; atau MoU dengan pihak ketiga
(D) izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC)
S6. (D) laporan hasil pembuatan kajian risiko kebakaran/fire risk assessment (FSRA)
(R) tentang penetapan RS sebagai kawasan bebas rokok dan Laporan hasil pemantauan
kepatuhan larangan merokok
(D) laporan pelaksanaan hasil pengkajian risiko proteksi kebakaran
(D) laporan pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi kebakaran
setiap tahun
(D) laporan hasil inventarisasi, pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan
pemadam kebakaran
S7. (D) tentang penerapan proses pengelolaan peralatan medik yang digunakan di rumah
sakit
(R) tentang penanggung jawab yang kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan
peralatan medik di rumah sakit
(D) laporan pengkajian berdasarkan daftar inventaris semua peralatan medis yang
digunakan di RS
(D) bukti perbaikan oleh pihak yang berwenang
(D) laporan hasil pemantauan, pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan
(recall) peralatan medis yang membahayakan pasien
(D) laporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan medis
S8. (D) tentang penerapan proses pengelolaan sistem utilitas
(D) laporan hasil kajian risiko sistem utilitas dan komponen kritikalnya
(D) laporan hasil inventarisasi sistim utilitas dan komponen kritikalnya serta peta
pendistribusiannya
(D) laporan hasil inspeksi sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara berkala
(D) laporan hasil testing/pengujian sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara berkala
(D) laporan hasil pemeliharaan sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara berkala
(D) laporan hasil perbaikan sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara berkala
(D) tentang sistem utilitas utama termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih
(D) laporan hasil identifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih
terkontaminasi atau terganggu
(D) tentang uji coba sumber air bersih dan listrik cadangan/alternatif
(D) laporan hasil pelaksanaan uji coba sumber air bersih cadangan/alternatif
(D) laporan hasil pelaksanaan uji coba sumber listrik/cadangan/alternatif
(D) tentang pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala
(D) laporan hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum, hasil pemeriksaan
mutu limbah cair
(D) laporan tindak lanjut hasil pemeriksaan
S9. (D) tentang penerapan proses pengelolaan bencana
(D) laporan hasil identifikasi risiko bencana internal dan ekternal dalam Analisa
kerentanan bahaya/ Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
(D) Program pengelolaan bencana di rumah sakit berdasarkan hasil Analisa kerentanan
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
(D) laporan pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana
termasuk debriefing
S10. (D) tentang penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
(D) laporan hasil pelaksanaan penilaian risiko prakonstruksi (PCRA)
(D) laporan pelaksanaan hasil tindak lanjut PCRA
(D) laporan audit kepatuhan kontraktor terhadap implementasi PCRA
S11. (D) laporan pelaksanaan pelatihan terkait keselamatan
(D) laporan pelaksanaan pelatihan terkait keamanan
(D) laporan pelaksanaan pelatihan terkait pengelolaan B3
(D) laporan pelaksanaan pelatihan terkait proteksi kebakaran
(D) laporan pelaksanaan pelatihan terkait peralatan medis
(D) laporan pelaksanaan pelatihan terkait sistim utilitas
(D) laporan pelaksanaan pelatihan terkait penanganan bencana
(D) laporan pelaksanaan pelatihan pengelolaan fasilitas dan program keselamatan untuk
vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Regulasi , Dokumen
S1. (R) tentang penetapan Peningkatan mutu, Keselamatan pasien dan Manajemen risiko
(R) tentang Penetapan komite/tim mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian
tugasnya
(D) Program PMKP yang meliputi (a-i) yang telah ditetapkan Direktur dan disahkan oleh
representatif pemilik/dewan pengawas.
(D) koordinasi mellibatkan komite-komite, Direktur/Pimpinan rumah sakit dan Kepala unit
setiap triwulan
S2. (R) tentang pemilihan indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu unit layanan.
(D) Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu unit layanan
(D) Pelaksanaan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran dan melakukan supervisi
ke unit layanan
(D) Bukti laporan komite mutu telah mengintegrasikan insiden keselamatan pasien,
pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya
S3. (R) Pengumpulan data indicator mutu RS meliput INM , IMP-RS, IMP-Unit
(R) Profil indikator yang mencakup (a-t) untuk setiap indikator mutu rumah sakit
S4 (D) Hasil Analisis data menggunakan metode dan tehnik statistik
(D) Hasil analisa untuk membuat rekomendasi tindakan perbaikan yang menghasilkan
efisiensi penggunaan sumber daya
(D) Analisis data yang dilaporkan kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ Dewan
Pengawas
(D) Bukti (print out) E Report INM dan Bukti (print out) E-Report IKP yang di laporkan
kepada Kementrian Kesehatan
(D) Proses pembelajaran dari database eksternal
(D) Hasil analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang digunakan
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun
(D) Pengumpulan data yang telah di analisa dan diubah jadi informasi untuk identifikasi
peluang perbaikan
(D) Data yg di ukur menggunakan alat dan teknik statistic oleh staf yg kompeten
(D) Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan.
S5. (D) Indikator mutu yang telah divalidasi meliputi :a – f
(D) Bukti data yang akan dipublikasikan
S6. (D) Renc perbaikan, hasil uji coba dan peenerapan renc perbaikan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
(D) Kesinambungan data dari pengumpulan data sampai perbaikan
(D) Hasil perubahan regulasi dan perubahan proses untuk mempertahankan perbaikan
(D) Keberhasilan yang telah didokumentasikan dijadikan laporan PMKP
S7. (D) Evaluasi Clinical Pathway
(D) Rapat evaluasi terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
(D) Audit klinis dan atau audit medis
S8. (R) Penetapan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS)
(R) Penetapan tim investigator melakukan investigasi komprehensif/analisa akar masalah
(root cause analysis)
(D) Rapat evaluasi perbaikan korektif dan pemantauan efektivitasnya untuk mencegah
atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
(D) Penetapan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan
investigasi sederhana
(D) Rapat evaluasi perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
S9. (D) Data Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien , Laporan insiden dan hasil
Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi sederhana (simple
RCA) harus di lakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini (a – h)
(D) Hasil analisis data Ketika terjadi tren yg tidak diharapkan digunakan untuk peningkatan
mutu
(D) Laporan PMKP kepada direktur dan representasi pemilik/ dewan pengawas setiap 3
bulan
S10. (D) Laporan Hasil pengukuran budaya keselamatan pasien dengan survei budaya
keselamatan pasien setiap tahun
(D) Laporan Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun program
peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit
S11. (R) tentang Penetapan Manajemen Risiko
(D) Daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit
(D) Profil risiko dan rencana penanganan
(D) Bukti pemantauan oleh komite mutu terhadap rencana penanganan dan melaporkan
kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
(R) Program manajemen risiko tingkat rumah sakit ditetapkan Direktur
(D) Hasil analisa FMEA yang dilakukan setiap tahun
5. Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan (MRMIK) Regulasi , Dokumen
S1. (R) tentang pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai :
a) – g) yang terdapat dalam gambaran umum
S5. (R) Peraturan mengenai penyelenggaraan rekam medis di RS sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
(R) Penetapan unit penyelenggara rekam medis dan pengelola rekam medis sesuai
dengan kualifikasinya disertai Uraian Tugas dan Wewenang
S9. (R) tentang peraturan pengisian RM berisi tentang penggunaan kode diagnosis, kode
prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
S10. (R) tentang peraturan penentuan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan
format rekam medis
S11. (R) tentang peraturan mengenai jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis, data
dan informasi lainnya terkait pasien, dan prosedur pemusnahannya
S12. (R) tentang Penetapan Komite rekam medis menjelaskan UTW.
S13. (R) tentang peraturan tentang penyelenggaraan teknologi informasi Kesehatan
(R) tentang penetapan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan
dipimpim oleh staf kompeten
(R) tentang prosedur pelayanan jika terjadi waktu henti sistem data (down time)

6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Regulasi , Dokumen

S1. (R) Peraturan PPI meliputi a-m
(R) Perturan penetapan Komite PPI beserta UTW
(R) Peraturan penetapan perawat PPI / IPCN purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah
dan kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan
program lengkap dengan uraian tugasnya
S2. (R) Peraturan/keputusan direktur mengenai Program PPI terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan transmisi
S4. (R) tentang Peraturan /Kebijakkan Peralatan Medis dan/atau BMHP yang dapat diulang
seperti (single use) yg digunakan kembali (reuse) meliputi a) – g)
S6. (R) tentang Penetapan Unit Kerja Linen atau penaggung jawab bila dilakukan dengan
kontrak (outsourcing) & Peraturan Pengelolahan Linen sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
S7. (R) tentang Peraturan pengelolaan limbah rumah sakit i meliputi a) – e)
S8. Peraturan tentang pelayanan makanan di RS
S12. (R) tentang peraturan pengelolaan data terintegrasi antara data surveilans dan data
indikator mutu di komite mutu
S13. (R) Dokumen Penetapan Program Pelatihan dan Edukasi tentang PPI untuk a) – e)
7. Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan (PPK) Regulasi , Dokumen
S1. (R) tentang Kerjasama antar RS dengan institusi pendidikan yang masih berlaku
(R) tentang Sertifikat akreditasi institusi Pendidikan
(R) tentang kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS
(D) Kajian tertulis yang dibuat oleh Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi
Pendidikan sedikitnya satu kali setahun terhadap evaluasi program pendidikan kesehatan
yang dijalankan di RS.
S2. (R) tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan pendidikan klinis yang telah
disepakati Bersama
(D) daftar lengkap nama semua peserta pendidian klinis lengkap di rumah sakit
(D) kelengkapan peserta pendidikan klinis yang meliputi poin a sd c di maksud dan tujuan
S3. (R) perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk seluruh
peserta dari setiap program pendidikan profesi yang telah disepakat
(D) ang hasil perhitungan rasio peserta didik dengan staf pendidik klinis
(D) Perhitungan peserta didik yang diterima di rumahsakit per periode untuk proses
pendidikan yang disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan
keselamatan pasien
(D) sarana prasarana , tehnologi dan sumber daya lain di RS yang tersedia dalam
mendukung pendidikan peserta didik
S4. (R) tentang penetapan staf klinis RS yang memberikan pendidikan klinis
(D) tentang daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis lengkap ( akademik dan
profesi )
(D) tentang Sertifikat pendidikan dan keprofesian berkelanjutan dari staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis
S5. (R) tentang tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan. (SK Supervisi)
(D) telah memiliki Format spesifik untuk mendokumentasikan proses supervise
(D) proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan batasan kewenangan
dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam medis
S6. (R) penetapan unit yg bertanggung jawab untuk mengelola pelaksanaan pendidikan klinis
di RS
(R) tentang program orientasi peserta pendidikan klinis yang telah ditetapkan RS
(D) tentang :Program orientasi dan pelaksanaan dan sertifikat orientasi peserta mengikuti
program orientasi
(D) tentang laporan pelaksanaan peserta didik pada keikutsertaannya dalam semua
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
(D) laporan hasil evaluasi setahun sekali tentang pelaksanaan program pendidikan
kesehatan yang yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien di RS
(D) hasil pelaksanaan survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit
atas dilaksanakannya pendidikan klinis di RS yang diadakan sekurang-kurangnya satu
tahun sekali
II. KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
1. Akses dan Kontinuitas Pelayanan (AKP) Regulasi , Dokumen
S1. (R) Tentang akses dan kesinambungan pelayanan
(D) Rekam medis memuat proses screening baik di dalam maupun di lua RS
(D) Rekam medis memuat hasil pemeriksaan diagnostic
(D) Rekam medis memuat proses rujukan pasien
(D) Rekam medis memuat proses triase
(D) rekam medis memuat kriteria triase
(D) Rekam medis memuat kajian awal dan ulang medis dan keperawatan IGD
(D) Rekam medis memuat skreningpasien masuk rawat inap
(R) Kriteria masuk dan keluar di unit pelayanan khusus/ spesialistik
(D) Rekam medis memuat catatan medis sesuai Kriteria masuk dan keluar di unit
pelayanan khusus/ spesialistik
(R) Kriteria masuk/ keluar di unit pelayanan intensif
(D) Rekam medis Kriteria masuk/ keluar di unit pelayanan intensif
(D) Penyusunan kriteria masuk dan keluar unitnya
(D) Rekam medis memuat penundaan dan atau keterlambatan pelayanan, alasannya
(D) Rekam medis memuat alternatif Tindakan/ pengobatan atau pemeriksaan penunjang
yang tersedia sesuai kebutuhan
S2. (R) Proses penerimaan pasien meiputi a-f
(D) Rekam medis memuat renc asuhan dan hasil asuhan yg diharapkan
(D) Rekam medis memuat bukti pasien dan keluarga mendapat edukasi ruang rawat inap
(R) Pengelolaan alur pasien untuk menghindari penumpukan a-g
(D) Pelaksanaan pengelolaan alur pasien
(D) Pelaksanaan evaluasi thd pengelolaan alur pasien
S3. (R) Tentang asuhan pasien scr terintegrasi berfokus pada pasien a-f
(D) Rekam medis tentang asuhan pasien scr terintegrasi
(R) Penunjukan MPP dengan uraian tugas a-h
(D) Rekam medis memuat bukti PPA melaksanakan kesinambungan dan koordinasi a-e
(D) Rekam medis CPPT
(D) Rekam medis lembar pemantauan pasien khusus
(D) Rekam medis memuat informasi perencanaan dan pelayanan pasien terintegrasi
(R) Tentang DPJP
(D) Rekam medis memuat form penunjukan DPJP
(D) Rekam medis formular alih DPJP dan formular DPJP
S4. (R) Tentang transfer pasien antar unit pelayanan di RS
(D) Rekam medis transfer pasien meliputi poin a-g
S5. (R) Kriteria pemulangan pasien sesuai dengan kondisi Kesehatan dan kebutuhan
pelayanan beserta edukasinya
(R) Tentang pasien diijinkan keluar RS dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan
penting
(D) RM memuat renc dan instruksi pemulangan pasien
 (D) RM memuat tindak lanjut pemulangan pasien yg memerlukan rujukan
(R) tentang ringkasan pasien pulang
(D) RM memuat ringkasan pasien pulang yg diberikan kepada pihak yg berkepentingan
(D) Pelaksanaan ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien atau keluarga
(R) tentang proses pengelolaan pasien rawat jalan/ inap yg menolak renc asuhan medis
ter masuk keluar RS dengan APS
(D) RM memuat edukasi resiko medis akibat asuhan medis yg belum lengkap
(D) RM memuat permintaan pasien APS
(D) RM memuat ringkasan pasien pulang APS
(D) Pengkajian alasan pasien pulang APS
(R) tentang pasien rawat inap/ jalan yg melarikan diri
(D) RM memuat identifikasi pasien dng penyakit yg membahayakan diri dan lingkungan
(D) pelaporan kepada pihak yg berwenang bila ada indikasi kondisi pasien membahayakan
diri sendiri dan lingkungan
(R) tentang rujukan sesuai UU
(D) Pelaksanaan rujukan pasien sesuai kebutuhan kesinambungan asuhan pasien
(D) yg memuat kepastian fasilitas faskes yg menerima rujukan
(D) PKS RS yg merujuk dengan RS yg menerima rujukan
(R) tentang penetapan staf yg bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
(D) RM memuat observasi rujukan pasien oleh staf yg kompeten
(D) daftar ketersediaan obat, BHP, alkes dan alat medis
(D) RM memuat rujukan berisi proses serah terima pasien antara pengantar dan penerima
(D) RM memuat informasi pada pasian dan keluarga apabula rujukan tidak dapat
dilaksanakan
(D) RM memuat rujukan berisi nama faskes yg menerima dan menyetujui pasien
(D) RM memuat rujukan berisi alas an, kondisi dan kebutuhan pelayanan pasuen
(D) RM memuat rujukan berisi prosedur dan intervensi yg sudah dilakukan
(D) Evaluasi rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien
(R) tentang kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yg komplek yg perlu PRMRJ
(D) RM memuat PRMRJ
S6. (R) tentang proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau memulangkan pasien
(D) pemeliharaan kendaraan sesuai peraturan UU
(R) PKS dengan jasa transport pasien mandiri
(D) evaluasi berkala dari RS mengenai kelayakan kendaraan
(R) tentang kriteria alat transportasi pasien
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) Regulasi , Dokumen
S1. (R) Peraturan RS tentang perlindungan hak pasien dan keluarga a-d
(R) Peraturan perlindungan harta benda pasienn

3. Pengkajian Pasien (PP) Regulasi , Dokumen

S1. (R) Pengkajian awal dan ulang medis dan keperawatan di IGD IRJ, IRI
(R) tentang penetapan isi pengkajian awal a-i
(R) tentang PPA yg berkompeten melakukan pengkajian awal
(D) SIP, SPK, RKK, PPA
(D) RM memuat perencanaan pulang pasien yg memerlukan kebutuhan khusus
(D) RM pengkajian awal medis dan keperawatan pasien rawat inap dlm 24jam
(D) RM memuat diagnosis medis yg mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya
(D) RM yg memuat kebutuhan askep intervensi atau pemantauan
(D) RM memuat catatan singkat diagnosis pasien yg akan cito pembedahan
(D) RM pengkajian awal rawat jalan diulang bila lebih dari 30hr
(D) RM memuat hasil seluruh pengkajian di RS
(R) tentang penetapan resiko nutrisional
(D) penyusunan kriteria resiko nutrisional
(D) RM memuat skrining resiko nutrisi di pengkajian awal
(D) RM memuat resiko nutrisional di pengkajian gizi
(R) tentang skrining untuk kebutuhan fungsional termasuk resiko jatuh
(D) RM memuat skrining kebutuhan fungsional dan resiko jatuh di pengkajian awal
(R) tentang jenis populasi khusus yg akan dilakukan pengkajian a-m
S2. (D) Hasil pengkajian di dlm RM mengenai pengkajian tambahan
(D) RM memuat pengkajian ulang
(D) RM memuat pengkajian ulang medis di laks minimal 1hr sekali
(D) RM memuat pengkajian ulang keperawatan minimal 1x per sift
(D) RM memuat pengkajian ulang PPA lainnya
S3. (R) tentang pelayanan laboratorium di RS
(R) tentang pelayanan lab buka 24jam 7hr seminggu sesuai kebutuhan
(D) hasil pemeriksaan lab
(R) tentang penetapan penanggungjawab lab memiliki kompetensi sesuai ketentuan
(D) bukti pelaksanaan tanggung jawab a-e
(D) SPK RKK lab
(D) SPK RKK termasuk kewenangan pemeriksaan POCT
(R) tentang penetapan dan penerapan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan lab
regular dan cito
(D) pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan lab reguler
(D) pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan lab cito
(D) pencatatan evaluasi pelayanan lab rujukan
(D) pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label
(D) pelaksanaan evaluasi/ audit semua reagen
 (D) pengelolaan spesimen a-d
(D) Pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen
(R) tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interprestasi pelaporan
hasil lab klinis
(D) Hasil pemeriksaan lab dilengkapi dengan rentang nilai normal
(D) pelaksanaan pemantapan mutu internal (PMI) meliputi a-e
(D) sertifikat hasil pelaksanaan PME
(D) sertifikat akreditasi lab rujukan yg berlaku
(D) pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak
(R) tentang penyelenggaraan pelayanan darah di RS
(R) tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah
(D) SPK RKK
(D) pemantauan dan evaluasi mutu thd penyelenggaraan pelayanan darah di RS
(D) informed consent pemberian darah dan produk darah
S4. (R) tentang pelayanan radiologi klinik di RS
(R) tentang radiologi klinik buka 24jam 7hr seminggu
(R) tentang penetapan penanggungjawab radiologi klinik yg memiliki kompetensi
(D) pelaksanaan tanggung jawab a-e
(D) SPK RKK
(D) SPK dan RKK yg memuat kewenangan mengerjakan tindakan ruangan
(R) tentang penetapan dan penerapan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik reguler dan cito
(D) pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik reguler
(D) pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik cito
(D) pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi rujukan
(R) tentang pengelolaan logistik film x-ray, reagen dan bahan lainnya
(D) Pelaksanaan memuat semua film x-ray disimpan dan diberi label
(D) pelaksanaan PMI
(D) pelaksanaan PME
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) Regulasi , Dokumen
S1. (R) tentang Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) a-e
(D) Rekam Medis tentang asuhan pelayanan seragam meliputi : point a)- e)
(D) Rekam Medis Pelayanan Terintegrasi
(R) penetapan kewenangan pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten berupa SPK
dan RKK, tata cara pemberian instruksi, pendokumentasiannya
(D) permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing , tercantum indikasi
klinis
(D) rekam medis memuat pelaksanaan Prosedur dan tindakan sesuai instruksi PPA, alasan
dilakukan serta hasilnya
(D) Rekam Medis memuat pengkajian Pasien yang menjalani tindakan invasif / berisiko di
rawat jalan.
(D) rekam medis memuat rencana asuhan untuk setiap pasien dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian awal.
(D) Rekam Medis memuat rencana asuhan pasien yang di evaluasi secara berkala, direvisi
atau dimutakhirkan oleh setiap PPA
(D) Rekam Medis memuat instruksi PPA berdasarkan rencana asuhan dengan cara yang
seragam
(D) rekam medis memuat rencana asuhan pasien dengan sasaran yang terukur
(D) rekam medis memuat evaluasi/ review berkala dan verifikasi harian yang dilakukan
DPJP
S2. (R) tentang penetapan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
(D) rekam medis memuat pelaksanaan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan
pelayanan berisiko tinggi
(D) Rekam Medis memuat pelaksanaan pelayanan pasien berisiko tinggi dan pelayanan
berisiko tinggi pada pasien anak, pasien dewasa, dan pasien geriatric
(R) tentang Identifikasi risiko tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan
risiko tinggi
(R) Peraturan tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
kemampuan , sumber daya, sarana prasarana.
(R) Peraturan tentang penetapan Tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan
(D) pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatric
(D) pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit
(R) tentang program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
(D) pelaksanaan pemberian Edukasi bagi warga lansia di masyarakat berbasis rumah sakit.
(D) bukti pelaksanaan kegiatan sesuai program disertai alat bantu kegiatan dapat berupa
leaflet, brosur, poster,
(D) evaluasi dan laporan kegiatan yang dilakukan secara berkala
(R) tentang penerapan EWS di rumah sakit
(D) Rekam Medis memuat bukti penerapan EWS di rumah sakit
(D) pelaksanaan pelatihan penggunaan EWS
 (R) tentang pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit.
(R) tentang Panduan Klinis dan Prosedur pelayanan darah dan produk darah.
(R) tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah disertai Uraian Tugas dan
Wewenang (UTW) dan / atau SPK dan RKK
S3. (D) berupa daftar pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
perawatan, dan kebutuhan pasien, dan disediakan tepat waktu
(D) rekam medis memuat Instruksi pemberian makanan berdasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien
(D) Rekam Medis memuat bukti edukasi tentang batasan diet pasien dan makanan yang
dibawa keluarga dan penyimpanannya
(D) rekam medis memuat pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi
(D) rekam medis memuat pemantauan dan evaluasi terapi gizi
S4. (R) tentang nyeri meliputi proses skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri a-e
(D) rekam medis memuat pemberian edukasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan
pilihan tata laksananya
(D) rekam medis memuat edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai latar belakang
agama, budaya, nilai-nilai yang dianut
(D) pelaksanaan pelatihan cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri
S5. (D) rekam medis memuat pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya sesuai
a-i
(D) Rekam Medis memuat asuhan pasien terminal meliputi pemenuhan kebutuhan
psikososial, emosional , kultural dan spiritual pasien dan keluarganya
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Regulasi , Dokumen
S1. (R) tentang pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan
(D) rekapitulasi pelaksanaan anastesi dan sedasi
(D) Daftar jaga Dokter Spesialis Anestesi dan penata/perawat anastesi tersedia 24 jam
sehari 7 hari seminggu
S2. (D) Rekam Medis pelayanan anastesi dan sedasi secara seragam di seluruh area sesuai
regulasi yang ditetapkan.
(R) tentang penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi dan sedasi disertai uraian
tugas dan wewenang a-e
(D) rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA dari luar RS
S3. (D) bukti pelaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua
tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f)
(D) daftar jaga PPA yang kompeten dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
selama tindakan sedasi dikerjakan
(D) SPK dan RKK tenaga medis
(D) SPK dan RKK PPA
(D) SPK dan RKK PPA di file kepegawaian
(D) Rekam Medis memuat pengkajian prasedasi meliputi poin a-e
(D) Rekam Medis memuat pemantauan pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
moderat dan dalam
(D) Rekam Medis tentang kriteria pemulihan telah digunakan untuk mengidentifikasi
pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/dipulangkan.
S4. (D) Rekam Medis memuat Pengkajian pra-anestesi
(D) Rekam Medis memuat Pengkajian pra-induksi
(D) Rekam Medis memuat Pengkajian pra anastesi dan pra-induksi yang dilakukan oleh
PPA yang kompeten
S5. (D) Rekam Medis berupa pemberian informasi tindakan sedasi dan anastesi mencakup
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analgesia pasca tindakan sedasi atau anestesi
(D) Rekam Medis berupa pemberian informasi tindakan sedasi dan anastesi yang ditanda
tangani oleh Dokter Spesialis Anastesi
S6. (D) Rekam Medis memuat pemantauan selama tindakan anastesi dan pembedahan
dengan frekuensi dan jenis pemantauan
(D) rekam medis memuat Pemantauan status fisiologis tindakan anastesi atau sedasi
sesuai dengan PPK
(D) Rekam Medis memuat pemantauan pasien pascaanestesi di ruang intensif dan / atau
di ruang pemulihan
(D) Rekam Medis memuat pemindahan pasien dari unit pascaanestesi sesuai dengan
kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) – c
(D) Rekam Medis memuat Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan
S7. (D) Rekam Medis memuat pengkajian pra bedah
(D) Rekam Medis memuat Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/ tindakan operasi
berdasarkan hasil pengkajian prabedah
(D) medis memuat pemberian informasi kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
akan memberikan keputusan
(D) Rekam Medis memuat Pemberian informasi yang dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP)
(D) Rekam Medis memuat laporan operasi memuat poin a)-h
(D) Rekam Medis memuat laporan operasi yang tersedia segera setelah operasi selesai
dan sebelum pasien dipindah ke ruang
(D) Rekam Medis memuat Rencana asuhan pascaoperasi yang dibuat dalam waktu 24 jam
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
(D) rekam medis memuat Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien
(D) rekam medis memuat Rencana asuhan pascaoperasi yang dapat diubah berdasarkan
pengkajian ulang pasien.
(D) Daftar jenis alat implan yang digunakan di Rumah Sakit
(R) tentang kebijakan dan praktik penggunaan implan mencakup poin a) – h)
(R) tentang proses untuk melacak implan medis yang telah digunakan pasien.
(D) bukti pelaksanaan proses recall/ penarikan implan medis
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) Regulasi , Dokumen
S1. (R) Pedoman pengorganisasian unit farmasi, Pedoman pelayanan unit farmasi, Program
kerja unit farmasi, Penetapan Komite/Tim Farmasi dan terapi dengan uraian tugas.
(D) Bukti surat izin kerja apoteker (STRA dan SIPA) dan hasil supervisi pelayanan
kefarmasian.
(D) Hasil kajian sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat setiap tahun
(D) Tentang sumber informasi tersedia di unit pelayanan penggunaan obat, seperti
Formularium RS, Formularium Nasional, MIMS yang terkini dan atau aplikasi/web :
Medscape, lexicomp
S2. (D) Proses penyusunan formularium rumah sakit secara kolaboratif (presensi, notulen)
dan penetapan formularium
(D) Bukti tentang pemantauan hasil kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaannya.
(D) Evaluasi formularium setahun sekali
(D) Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan
farmasi, dan BMHP
(D) Pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP yang melibatkan apoteker untuk memastikan
proses berjalan sesuai peraturan perundang-undangan
S3. (R) Penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai
peraturan perundang undangan dan standar profesi (Pedoman Pelayanan unit farmasi)
(D) Laporan penggunaan Narkotik dan psikotropik sesuai peraturan perundang-undangan
(D) Hasil pelaksanaan supervisi oleh apoteker tempat penyediaan sediaaan farmasi dan
BMHP
(R) Tentang obat dengan penanganan khusus dan bahan berbahaya dikelola sesuai sifat
dan risiko bahan. (Pedoman Pelayanan unit Farmasi)
(R) Pengelolaan obat dan BMHP emergensi di luar instalasi farmasi dikelola secara
seragam dalam hal penyimpanan, pemantauan, penggantian karena digunakan, rusak
atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian (Pedoman Pelayanan
Farmasi).
(R) Sistem pelaporan sediaan farmasi dan BMHP substandar (rusak). (Pedoman Pelayanan
Unit Farmasi)
(D) Proses recall obat, BMHP dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan, dan
pengembalian produk yang di-recall.
(D) Pelaksanaan dan berita acara pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP
S4. (R) Rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam
rumah sakit dan sebelum pasien pulang (Pedoman Pelayanan Unit Farmasi)
(D) Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat di rekam medis.
(D) Bukti penulisan resep sesuai regulasi
(D) Hasil evaluasi dan tindak lanjut penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak
lengkap dan tidak terbaca
(D) Pelaksanaan pengelolaan resep khusus seperti emergensi, automatic stop order,
tapering
 (D) Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien
ketika dipindahkan/transfer
(D) Edukasi penggunaan obat pulang yang diserahkan kepada pasien
S5. (R) Sistem distribusi dan dispensing yang seragam sesuai peraturan perundang-undangan
(Pedoman pelayanan unit farmasi)
(D) Bukti pelatihan staf tentang dispensing sediaan obat non steril
(D) Bukti pelatihan staf tentang dispensing sediaan obat steril non sitostatika
(D) Bukti pelatihan staf pencampuran obat sitostatika
(R) Pelaksanaan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang
serta didukung tersedianya informasi klinis pasien yang memadai. (Pedoman pelayanan
unit farmasi)
(D) Telaah obat sebelum diserahkan
S6. (R) Penetapan staf yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat dengan
pembatasan yang ditetapkan (Pedoman pelayanan unit farmasi)
(R) Pelaksanaan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan
obat oleh pasien secara mandiri dan bukti rekonsiliasi obat (Pedoman pelayanan unit
farmasi)
(D) Bukti pelaksanaan edukasi kepada pasien/ keluarga
(D) Bukti pemantauan pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai edukasi
S7. (D) Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat secara kolaboratif
(D) Pelaksanaan pemantauan dan laporan efek samping obat (ESO) Analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat.
(R) Medication safety yang bertujuan mengarahkan pengguanaan obat yang aman dan
meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat. (Pedoman pelayanan unit farmasi)
(D) Sistem pelaporan kesalahan obat yang menjamin laporan akurat dan tepat waktu yang
merupakan bagian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
(D) Bukti implementasi upaya mencegah (FMEA) dan menurunkan kesalahan penggunaan
obat (medication error)
(D) Pelatihan terkait kesalahan obat (medication error) kepada seluruh staf rumah sakit.
S8. (R) Pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan
(R) Penetapan Komite/Tim PPRA yang dilengkapi dengan program kerja
(D) Laporan pelaksanaan program kerja PPRA
(D) Pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA
(D) Laporan kepada pimpinan rumah sakit secara berkala dan kepada Kementerian
Kesehatan
(D) Kegiatan melaksanakan dan mengembangkan penatagunaan anntimikroba ke unit
pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik
(R) Tentang penetapan, Panduan Praktik Klinik (PPK), Panduan penggunaan antimikroba
untuk terapi dan profilaksis (PPAB)
(D) Pemantauan dan evaluasi untuk mengetahui efektivitas indikator keberhasilan
program
 7. Komunikasi dan Edukasi (KE) Regulasi , Dokumen
S1. (R) tentang Peraturan RS tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin 1-2
(R) Peraturan RS penetapan tim PKRS lengkap dengan UTW
S5. (R) Peraturan penetapan penerjemah beserta uraian tugasnya atau surat perjanjian
kerjasam dengan pihak ketiga

III. KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

S1. (R) tentang peraturan terkait sasaran keselamatan pasien meliputi poin a-f
S3. (R) tentang adanya penetapan daftar obat kewaspadaan tinggi (high alert) termasuk obat
LASA
S4. (R) Peraturan tentang penerapan tanda yg seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna
ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasive

IV. KELOMPOK SASARAN PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

S1. (R) tentang pelaksanaan PONEK 24jam
(R) tentang penetapan tim PONEK beserta rincian uraian tugas dan tanggungjawab
(R) Program kerja tim PONEK sesuai maksud dan tujuan
(D) Pelaksanaan program PONEK RS
(D) Evaluasi program PONEK
(R) tentang program pembinaan jejaring rujukan RS
(D) Kegiatan pembinaan terhadap jejaring secara berkala
(D) Evaluasi program pembinaan jejaring rujukan
S2. (R) tentang pelaksanaan penanggulangan TB di RS
(R) Penetapan tim TB Paru, uraian tugas dan program kerja
(D) Pelaksanaan promkes, surveilans dan upaya pencegahan TB
(D) Laporan pelaksanaan promkes
(R) Panduan praktik klinis TB
(D) Evaluasi kepatuhan terhadap PPK TB
(D) Perencanaan dan pengadaan obat anti TB
(D) Pelaksanaan pelayanan TB MDR
(D) Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kasus TB
S3. (R) tentang program HIV/AIDS dan penetapan tim HIV/AIDS, uraian tugas dan proker
(D) Rujukan kasus HIV/AIDS di RS
(D) Pelaksanaan pelayanan PITC dan PMTC
(D) Pelayanan ODHA dengan factor resiko IO
(D) Perencanaan dan pengadaan obat ART
(D) Pemantauan dan evaluasi program penanggulangan HIV/AIDS
S4. (R) tentang program gizi
(R) tentang penetapan tim penurunan prevalensi stunting dan wasting beserta uraian
tugasnya
(R) tentang system rujukan untuk kasus gangguan gizi yg perlu penanganan lanjut
 (D) pelaksanaan pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
rujukan kepada RS
(D) Pemantauan dan evaluasi, laporan dan analisis
S5. (R) tentang kebijakan pelaksanaan PKBRS
(R) tentang penetapan tim PKBRS, uraian tugas serta program kerja
(D) pelaksanaan pelayanan KB pasca persalinan dan keguguran
(D) Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan PKBRS
(D) Laporan pelayanan konseling peserta dan calon peserta KB