Kriteria 1.1.

1 - 7 Elemen Penilaian
1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf terakhir.
(R, D, W)
3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan berdasarkan pada rencana strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)
4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota. (R, D, W)
6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).

Kriteria 1.1.2 - 4 Elemen Penilaian

1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (R)

2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien kepada petugas dan pengguna layanan, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh
Puskesmas. (D,W)
3 Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut hasil sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan yang disedikan oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan. (D, W).
4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dan pengukuran kepuasan pengguna layanan serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan maupun
tindak lanjutnya yang didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah ditetapkan dan dapat akses oleh public (D, O, W)

Kriteria 1.2.1 - 4 Elemen Penilaian

1 Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur
organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)
2 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R)

3 Ditetapkan kode perilaku Pimpinan dan pegawai yang ada di Puskesmas (R, D,W)

4 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab
upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan
pengisian jabatan. (R, D)

Kriteria 1.2.2 - 2 Elemen Penilaian

1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai dari huruf a sampai huruf g. (R)

2 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan dan berbasis bukti ilmiah terkini. (R)

Kriteria 1.2.3 - 4 Elemen Penilaian

1 Disusun indikator kinerja keberhasilan pembinaan (R, D)

2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang
upaya kesehatan. (D)
3 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap indikator keberhasilan pembinaan. (D)

Kriteria 1.2.4 - 3 Elemen Penilaian

1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan terkait Sistem
Informasi Puskesmas (R, D, W).
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara periodik. (D, W)

3 Terdapat perbaikan kinerja dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan berbasis data dan informasi secara periodik (D, W)

Kriteria 1.2.5 - 3 Elemen Penilaian

1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan solusi bila terjadi dilema etik dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan UKM (R,D,W).

2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan dalam pelayanan UKM. (D, W)

3 Terdapat bukti pimpinan Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)

Kriteria 1.3.1 - 5 Elemen Penilaian

1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan. (R, D)

2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja. (R, D, W)

3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W) .

4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai memiliki pendidikan, keterampilan dan kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan yang relevan dan terkini (D,
W)
5 Tersedia hasil kredensialing yang mencakup sertifikasi dan lisensi (D,W)

Kriteria 1.3.2 - 5 Elemen Penilaian

1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R)
2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)

3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)

4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP dan kinerja pelayanan
Puskesmas. (R)
5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai. (D, W)

Kriteria 1.3.3 - 4 Elemen Penilaian

1 Tersedia informasi mengenai peluang untuk meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada di Puskesmas (R,D).

2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tersebut (D,W)

3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja (D,W)

4 Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh pegawai Puskesmas (D)

Kriteria 1.3.4 - 2 Elemen Penilaian

1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (R, D, O, W)
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)

Kriteria 1.3.5 - 2 Elemen Penilaian

1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun. (D, W)

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D.W)

Kriteria 1.3.6 - 4 Elemen Penilaian

1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)

2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. (D, W)
3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)

4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja. (D, W)

Kriteria 1.4.1 - 4 Elemen Penilaian

1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R)

2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik. (D,W)

3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D,W)

4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)

Kriteria 1.4.2 - 4 Elemen Penilaian

1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)
2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)

3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D, O,W).

4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W)

Kriteria 1.4.3 - 4 Elemen Penilaian

1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan sampah (R, D)

2 Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan akhir) (D,W)

3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O)

4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3. (D,W)

Kriteria 1.4.4 - 4 Elemen Penilaian

1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan. (D)

2 Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).

3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi
bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W)
4 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D)

Kriteria 1.4.5 - 4 Elemen Penilaian

1 Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)

2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)

3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan kebakaran. (D, W)

4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. (R)

Kriteria 1.4.6 - 4 Elemen Penilaian

1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK. (R, D)

2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik (D,O,W)

3 Dilakukan pelatihan bagi staf agar kompeten untuk mengoperasikan peralatan tertentu (D, W)

4 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (D,O,W)

Kriteria 1.4.7 - 3 Elemen Penilaian

1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai dengan ASPAK (R)

2 Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1. (R)

3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)

Kriteria 1.4.8 - 3 Elemen Penilaian

1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (R)

2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W)

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)

Kriteria 1.5.1 - 2 Elemen Penilaian

1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab dan wewenang. (R)

2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas. (R)

Kriteria 1.6.1 - 6 Elemen Penilaian

1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R)

2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan
pada lintas program dan lintas sektor (R, D, W)
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D)
4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya Puskesmas,
dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)

Kriteria 1.6.2 - 3 Elemen Penilaian

1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – upaya
Puskesmas (D,W)
2 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)

3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)

Kriteria 1.6.3 - 6 Elemen Penilaian

1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R)

2 Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R)

3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)

4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D)

5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan
agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)
6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)

Kriteria 1.7.1 - 8 Elemen Penilaian

1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (R)

2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik (R, D)

3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara periodik,
dengan menggunakan instrumen pembinaan.
4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan kepada Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan memberikan feedback kepada Puskesmas. (D,W)
5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)

6 Ada bukti TPCB menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)
7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)

8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB. (D, W)