CEKLIST SISTEM UTILITAS

Ruang : ……………………………..

RUAN
Ruang
Ruang
Pemriksaan Ruang KIA KB Ruang GILUT Ruang Lab Ruang Obat Ruang UGD
NO RINCIAN KEGIATAN pendaftaran
umum
tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai
sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai
1 Pemantauan Genset

2 Pemantauan Instalasi listrik

3 Pemantauan Instalasi air

4 Pemantauan ventilasi

5 Pemantauan gas

6 “Pemantauan Sistem Proteksi

Kebakaran

7 Pemantauan Sistem Proteksi Petir

Kepala UPTD Puskesmas Penanggung jawab

..................... .................
NIP. .......................... NIP. .................................
GAN

Ruang TU

tidak
sesuai sesuai
 ANALISA PENYEBAB
Ruang Kapusk Ruang A1 Ruang A 2 Ruang A 3 Ruang A 4 Ruang VK

tidak tidak tidak tidak tidak tidak

sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai
RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT