CEKLIST SISTEM UTILITAS

Ruang : ……………………………..

RUANG
Ruang
Ruang
Pemriksaa Ruang MTBS Ruang IGD Ruang Gudang obat Ruang Laborat Ruang Konseling
NO RINCIAN KEGIATAN pendaftaran
n umum Farmasi
tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak sesuai Tidak
sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuia

1 Pemantauan Genset

2 Pemantauan Instalasi listrik

3 Pemantauan Instalasi air

4 Pemantauan ventilasi

5 Pemantauan gas

6 “Pemantauan Sistem Proteksi

Kebakaran

7 Pemantauan Sistem Proteksi Petir

Kepala UPTD Puskesmas Penanggung jawab

..................... .................
NIP. .......................... NIP. ................................
CEKLIST SISTEM UTILITAS
Ruang : ……………………………..

RUANG
Ruang
Ruang Ruang Nifas
Imunisasi Ruang KIA KB Ruang Bidan Dapur Ruang Ruang IVA
NO RINCIAN KEGIATAN Gigi
Bersalin
tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak sesuai Tidak
sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuia

1 Pemantauan Genset

2 Pemantauan Instalasi listrik

3 Pemantauan Instalasi air

4 Pemantauan ventilasi

5 Pemantauan gas

6 “Pemantauan Sistem Proteksi

Kebakaran

7 Pemantauan Sistem Proteksi Petir

Kepala UPTD Puskesmas Penanggung jawab

..................... .................
NIP. .......................... NIP. ................................
CEKLIST SISTEM UTILITAS
Ruang : ……………………………..

RUANG

Ruang Genset
Ruang TU Ruang Aula Ruang Mushola Kamar mandi IPAL
NO RINCIAN KEGIATAN KaPus
Administrasi
tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak sesuai Tidak
sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuia

1 Pemantauan Genset

2 Pemantauan Instalasi listrik

3 Pemantauan Instalasi air

4 Pemantauan ventilasi

5 Pemantauan gas

6 “Pemantauan Sistem Proteksi

Kebakaran

7 Pemantauan Sistem Proteksi Petir

Kepala UPTD Puskesmas Penanggung jawab

..................... .................
NIP. .......................... NIP. ................................
 ANALISA PENYEBAB
Ruang Kapusk Ruang A1 Ruang A 2 Ruang A 3 Ruang A 4 Ruang VK

tidak tidak tidak tidak tidak tidak

sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai
RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT