PEMERINTAH KAB.

SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN
Jl. Ai Gumis, No.4, Desa Balai Karangan, Kec. Sekayam , kode pos: 78556
==============================================================================

DAFTAR TILIK
JIKA TERJADI KEBAKARAN
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1. Apakah petugas mengusahakan untuk tetap tenang saat mengetahui terjadinya kebakaran?

2. Apakah petugas menggunakan alat pemadam api ringan ( APAR ) ?

3. Apakah petugas mematikan aliran listrik, gas dan aliran bahan bakar?

4. Apakah petugas memberitahukan dinas kebakaran jika terjadi kebakaran?

5. Apakah petugas melapor kepada pimpinan puskesmas jika ada kebakaran ?

Jumlah

Compliance rate ( CR )

……………………., ………………..
Observer Tindakan
………………………….
NIP. ……………………..