MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN

PUSKESMAS…………………
TAHUN……………

RUANGAN :RUANG TUNGGU PASIEN

KOMPONEN YANG DIBERSIHKAN KOMPONEN YANG DILENGKAPI ANGKUT ANGKUT
SABUN PAR
BULAN TGL JENDE LEM LANGIT- DIND WASTAF PLASTIK ANTI PENGHARUM TISS SAMPAH SAMPAH KET
LANTAI MEJA KURSI KESET CUCI AF
LA ARI LANGIT ING EL SAMPAH
TANGAN
SEPTIK RUANGAN UE NON MEDIS MEDIS
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

 Keterangan …………. ,.................

Bersih  Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
Kotor -
 Kelengkapan
Ada  ………………………………… …………………………………
Kosong -