PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………….

Pemalang, 31 Januari 2019

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Kabupaten Pemalang
………………………………..
……………………………….
Di-
PEMALANG

SURAT PENGANTAR
PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN
Nomor : .............

NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 2 3 4
1 Surat Pertanggungjawaban PENGELUARAN 1 Bendel Dikirim dengan
Bulan : Januari hormat dan guna
Tahun Anggaran : 2019 seperlunya

1) Belanja Pegawai : Rp 100,000

2) Belanja Barang/Jasa : Rp 50,000
3) Belanja Modal : Rp 200,000
Jumlah Rp 350,000

BENDAHARA JKN
Pusk……………..

(…………………………….)
NIP. ………………………………….

Jalan…………………………
Telepon ……
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………….

Pemalang,

Kepada Yth.
BENDAHARA PENGELUARAN
………………………………..
……………………………….
Kabupaten Pemalang
Di-

SURAT PENGANTAR
PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
Nomor : .............

NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA

1 2 3
1 Surat Pertanggungjawaban BENDAHARA PENGELUARAN 1 Bendel
PEMBANTU
Bulan : Januari
Tahun Anggaran : 2019

1) Belanja Pegawai : Rp 100,000

2) Belanja Barang/Jasa : Rp 50,000
3) Belanja Modal : Rp 200,000
Jumlah Rp 350,000

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANT

Pusk……………..

(…………………………….)
NIP. ………………………………….

Jalan…………………………
Telepon ……
 31 Januari 2019

DAHARA PENGELUARAN
…………………………..
………………………….
paten Pemalang

PEMALANG

KETERANGAN
4
Dikirim dengan
hormat dan guna
seperlunya
HARA PENGELUARAN PEMBANTU
Pusk……………..

(…………………………….)
P. ………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
TANDA BUKTI PENGELUARAN
( A-2 Pengeluaran )
Nomor Bukti : ..............

a. Bendahara JKN : PUSKESMAS ……………… KETERANGAN

: TAHUN ANGGARAN 2019 Jumlah Kotor : Rp 37,500.00

PPn : Rp -
b. Telah mengeluarkan uang sebesar Rp 37,500.00 PPh : Rp -
( Tiga puluh tujuh lima ratus rupiah ) Jumlah Bersih : Rp 37,500.00

DIBAYAR
c. Sebagai Pembayaran : Pembelian pertamax pada SPBU 44.523.13
Jl. Urip Sumoharjo Pelutan Pemalang untuk kendaraan Kasir Paraf Tanggal
pusling nopol …………. Tanggal ……………
d. Kode Rekening : 5.2.2.05.03
e. Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/gas dan pelumas
f. Kegiatan : ……………………………………………………..
DASAR PENGELUARAN

Pemalang, (Tgl sama dg tgl dibayar)

SPK/Kontrak
Yang berhak menerima,

Pemeriksaan
Terlampir

an. PENGGUNA ANGGARAN Bendahara JKN Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/

Kuasa Pengguna Anggaran PPTK - UPT

……………………………… …………………………. …………………………….

NIP. …………………………………….. NIP. ……………………………………. NIP. ……………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
TANDA BUKTI PENGELUARAN
( A-2 Pengeluaran )
Nomor Bukti : ..............

a. Bendahara Pengeluaran Pembantu : KETERANG

: TAHUN ANGGARAN 2019 Jumlah Kotor

PPn
b. Telah mengeluarkan uang sebesar Rp 37,500.00 PPh
( Tiga puluh tujuh lima ratus rupiah ) Jumlah Bersih

DIBAYAR
c. Sebagai Pembayaran : Pembelian pertamax pada SPBU 44.523.13
Jl. Urip Sumoharjo Pelutan Pemalang untuk kendaraan Kasir
pusling nopol …………. Tanggal ……………
d. Kode Rekening : 5.2.2.05.03
e. Nama Rekening : Belanja bahan bakar minyak/gas dan pelumas
f. Kegiatan : ……………………………………………………..
DASAR PENGEL

Pemalang, (Tgl sama dg tgl dibayar)

SPK/Kontrak
Yang berhak menerima,

Pemeriksaan
Terlampir

PENGGUNA ANGGARAN Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Pejabat Pelak

Dinas Kesehatan Kab. Pemalang Puskesmas………. PPTK - P

……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………

NIP. …………………………………….. NIP. …………………………………….. NIP. …………………………………….. NIP. ……………
 KETERANGAN

: Rp 37,500.00
: Rp -
: Rp -
: Rp 37,500.00

DIBAYAR

Paraf Tanggal

DASAR PENGELUARAN

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/

PPTK - Puskesmas……….

………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………..

BUKU KAS UMUM

BENDAHARA JKN

Nama Puskesmas : Puskesmas………………….

Pengguna Anggaran : Dr. Erna Nuraini, MHlth.Sc.
Kuasa Pengguna Anggaran : ………………………………..
Bendahara JKN : …………………………………
Bulan : Januari
Tahun Anggaran : 2019

NO. TANGGAL URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

1 2 3 4 5 6 7
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
JUMLAH Rp - Rp - Rp -

Pada hari ini tanggal ............. -

Oleh kami didapat dalam kas Rp. .............
(....................................................................dengan huruf)
Terdiri dari :
a. Tunai Rp -
b. Saldo bank Rp -
c. Surat Berharga Rp -

Mengetahui, Pemalang, Tanggal 31 Januari 2019

an. Pengguna Anggaran Bendahara JKN
Kuasa Pengguna Anggaran

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

NIP. ......................................... NIP. .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………..

BUKU KAS UMUM

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

Nama Puskesmas : Puskesmas………………….

Pengguna Anggaran : Dr. Erna Nuraini, MHlth.Sc.
Bendahara Pengeluaran : …………………………………
Bendahara Pengeluaran Pembntu : ………………………………..
Bulan : Januari
Tahun Anggaran : 2019

NO. TANGGAL URAIAN KODE REKENING

1 2 3 4

JUMLAH

Pada hari ini tanggal ............. -

Oleh kami didapat dalam kas Rp. .............
(....................................................................dengan huruf)
Terdiri dari :
a. Tunai Rp -
b. Saldo bank Rp -
c. Surat Berharga Rp -

Mengetahui,
Bendahara Pengeluaran

(Nama Jelas)
NIP. .........................................
TEN PEMALANG
HATAN
……………..

MUM
ARAN PEMBANTU

PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

5 6 7
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp - Rp - Rp -
Pemalang, Tanggal 31 Januari 2019
Bendahara Pengeluaran Pembantu

(Nama Jelas)
NIP. .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………..

REGISTER PENUTUPAN KAS

BENDAHARA JKN

Tanggal penutupan kas : 31 Januari 2019

Nama penutup kas : ………………….
Tanggal penutupan kas yang lalu : 31 Desember 2018

Jumlah transaksi s.d bulan : 31 Januari 2019

Jumlah penerimaan s.d. tanggal 31 Januari 2019 Rp 2,304,314,594

Jumlah pengeluaran s.d. tanggal 31 Januari 2019 Rp 5,000
Saldo buku Rp 2,304,309,594
Sisa Kas, terdiri dari :

1). Lembaran Uang Kertas :

Lembaran Uang Kertas Rp 100,000 x 0 lembar Rp -
Lembaran Uang Kertas Rp 50,000 x 0 lembar Rp -
Lembaran Uang Kertas Rp 20,000 x 0 lembar Rp -
Lembaran Uang Kertas Rp 10,000 x 0 lembar Rp -
Lembaran Uang Kertas Rp 5,000 x 0 lembar Rp -
Lembaran Uang Kertas Rp 2,000 x 0 lembar Rp -
Lembaran Uang Kertas Rp 1,000 x 0 lembar Rp -
Jumlah Rp -
2). Uang logam :
Uang logam Rp 1,000 x 0 keping Rp -
Uang logam Rp 500 x 0 keping Rp -
Uang logam Rp 200 x 0 keping Rp -
Uang logam Rp 100 x 0 keping Rp -
Jumlah Rp -
Jumlah ( = 1 + 2 ) Rp -

3). Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan : ordonansi/SP2D/

wesel/cek, saldo bank, UMK dsb.
- saldo bank Rp 2,304,309,594
Jumlah Rp 2,304,309,594

Jumlah ( = 1 + 2 + 3 ) Rp 2,304,309,594

Perbedaan/selisih positif Rp -

4). Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif

Pemalang, 31 Januari 2019

Mengetahui :
an. PENGGUNA ANGGARAN BENDAHARA JKN
Kuasa Pengguna Anggaran PUSK. …………………………
………………………………… …………………………………………..
NIP. ……………………. NIP. ……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………..

REGISTER PENUTUPAN KAS

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

Tanggal penutupan kas : 31 Januari 2019

Nama penutup kas : ………………….
Tanggal penutupan kas yang lalu : 31 Desember 2018

Jumlah transaksi s.d bulan : 31 Januari 2019

Jumlah penerimaan s.d. tanggal 31 Januari 2019 Rp 2,304,314,594

Jumlah pengeluaran s.d. tanggal 31 Januari 2019 Rp 5,000
Saldo buku Rp 2,304,309,594
Sisa Kas, terdiri dari :

1). Lembaran Uang Kertas :

Lembaran Uang Kertas Rp 100,000 x 0 lembar Rp -
Lembaran Uang Kertas Rp 50,000 x 0 lembar Rp -
Lembaran Uang Kertas Rp 20,000 x 0 lembar Rp -
Lembaran Uang Kertas Rp 10,000 x 0 lembar Rp -
Lembaran Uang Kertas Rp 5,000 x 0 lembar Rp -
Lembaran Uang Kertas Rp 2,000 x 0 lembar Rp -
Lembaran Uang Kertas Rp 1,000 x 0 lembar Rp -
Jumlah Rp -
2). Uang logam :
Uang logam Rp 1,000 x 0 keping Rp -
Uang logam Rp 500 x 0 keping Rp -
Uang logam Rp 200 x 0 keping Rp -
Uang logam Rp 100 x 0 keping Rp -
Jumlah Rp -
Jumlah ( = 1 + 2 ) Rp -

3). Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan : ordonansi/SP2D/

wesel/cek, saldo bank, UMK dsb.
- saldo bank Rp 2,304,309,594
 Jumlah Rp 2,304,309,594

Jumlah ( = 1 + 2 + 3 ) Rp 2,304,309,594

Perbedaan/selisih positif Rp -

4). Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif

Pemalang, 31 Januari 2019

Mengetahui :
Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dinas Kesehatan Kab. Pemalang Puskesmas ……….

………………………………… …………………………………………..
NIP. ……………………. NIP. ……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………….

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Kamis Tanggal 31 Januari 2019 Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………….
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Sesuai dengan Peraturan Menteri dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah,
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011, Peraturan Daerah Kab.
Pemalang No. 13 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kab.
Pemalang No. 6 Tahun 2010, kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama : ………………………………….
Jabatan : Bendahara JKN Puskesmas …………..

Berdasarkan keputusan Bupati Pemalang Nomor : 954/2/Tahun 2019 tentang Penunjukan/Pengangkatan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran dan Bendahara pada Badan/Dinas/Kantor untuk Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 2019
diangkat sebagai Pemegang Kas/Bendahara Pengeluaran pada bagian lingkup Dinas Kesehatan. Berdasarkan Pemeriksaan Kas bukti-bukti
yang berada dalam pengurusan ini, kami mendapatkan kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas Rp -
b. Uang logam Rp -
c. Saldo Bank Rp 2,304,309,594
d. Materai Rp.
e. Surat Berharga lainnya yang diijinkan Rp -
Jumlah Rp 2,304,309,594

Saldo uang menurut Kas Umum, Register dan lain Rp 2,304,309,594

Perbedaan positif/negatif antara saldo kas dan saldo buku Rp -

Pemalang, 31 Januari 2019

Yang diperiksa, Yang memeriksa,
BENDAHARA JKN an. PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS………… Kuasa Pengguna Anggaran

……………………….. …………………
NIP. ………………… NIP. ………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS …………….

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Kamis Tanggal 31 Januari 2019 Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………….
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan

Sesuai dengan Peraturan Menteri dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011, Peraturan Daerah Kab.
Pemalang No. 13 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah K
Pemalang No. 6 Tahun 2010, kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama : ………………………………….
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas …….

Berdasarkan keputusan Bupati Pemalang Nomor : 954/2/Tahun 2019 tentang Penunjukan/Pengangkatan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengg
Anggaran dan Bendahara pada Badan/Dinas/Kantor untuk Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 20
diangkat sebagai Pemegang Kas/Bendahara Pengeluaran pada bagian lingkup Dinas Kesehatan. Berdasarkan Pemeriksaan Kas bukti-bukti
yang berada dalam pengurusan ini, kami mendapatkan kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah :

a. Uang kertas Rp -
b. Uang logam Rp -
c. Saldo Bank Rp 2,304,309,594
d. Materai Rp.
e. Surat Berharga lainnya yang diijinkan Rp -
Jumlah Rp 2,304,309,594

Saldo uang menurut Kas Umum, Register dan lain Rp 2,304,309,594

Perbedaan positif/negatif antara saldo kas dan saldo buku Rp -

Pemalang, 31 Januari 2019

 Yang diperiksa, Yang memeriksa,
Bendahara Pengeluaran Pembantu Bendahara Pengeluaran
Puskesmas……… Dinas Kesehatan Kab. Pemalang

……………………….. …………………
NIP. ………………… NIP. ………………..
 Pengelolaan Keuangan Daerah,
011, Peraturan Daerah Kab.
ah dengan Peraturan Daerah Kab.

ngguna Anggaran/Kuasa Pengguna

Pemalang Tahun Anggaran 2019
n Pemeriksaan Kas bukti-bukti

019
riksa,
geluaran
ab. Pemalang

……
………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA JKN

UPT Puskesmas : ………………………

Pengguna Anggaran : ………………………
Kuasa Pengguna Anggaran : ………………………
Bendahara JKN : ………………………..
Plafon APBD Pendapatan : Rp. 3.000.000.000,-
Plafon APBD Belanja : Rp. 2.550.000.000,-
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : Januari

Kode Nama Jumlah PENDAPATAN/PENERIMAAN BELANJA Sisa Pagu

Rekening Rekening Anggaran Anggaran
s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini s/d Bulan Lalu Bulan ini s/d Bulan ini
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8 9=(7+8) 10
4.1.4.17.01 Pendapatan Dana Kapitasi JKN Pusk. Banyumudal. Rp 3,000,000,000 Rp - Rp 248,250,000 Rp 248,250,000 Rp 2,751,750,000
5.2.1.01.07 Honor Jasa Pelayanan Rp 1,000,000,000 Rp - Rp 150,000,000 Rp 150,000,000 Rp 850,000,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Jumlah - Rp 248,250,000 Rp 248,250,000 Rp - Rp 150,000,000 Rp 150,000,000 Rp 3,601,750,000
Penerimaan Rp 2,056,064,594 Rp 248,250,000 Rp 2,304,314,594 Rp 2,304,314,594
Potongan Pajak
PPN Rp - Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
PPh 21 Rp - Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000
PPh 22 Rp - Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 45,000
PPh 23 Rp - Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000
Jumlah Potongan Pajak Rp - Rp 1,260,000 Rp 1,260,000 Rp 1,260,000
Jumlah Penerimaan Rp 2,056,064,594 Rp 249,510,000 Rp 2,305,574,594 Rp 2,305,574,594
Pengeluaran Rp - Rp 150,000,000 Rp 150,000,000 Rp 150,000,000
Potongan Pajak
PPN Rp - Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
PPh 21 Rp - Rp 200,000 Rp 200,000 Rp 200,000
PPh 22 Rp - Rp 45,000 Rp 45,000 Rp 45,000
PPh 23 Rp - Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 15,000
Jumlah Potongan Pajak Rp - Rp 1,260,000 Rp 1,260,000 Rp 1,260,000
Setor Rp - Rp - Rp - Rp -
Jumlah Pengeluaran Rp - Rp 151,260,000 Rp 151,260,000 Rp 151,260,000
Saldo Kas Rp 2,154,314,594

Pemalang,................
Mengetahui,
an. PENGGUNA ANGGARAN Bendahara JKN
Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas ............................

……………….. ....................................
NIP. ……….. NIP. ...............................
 DAFTAR PENGUMPUL PENGELUARAN PER KODE REKENING

Kode dan Nama Program : 1.02. 1.02.01. 30 Program peningkatan pelayanan kesehatan perorangan melalui Jaminan
Kesehatan Nasional
Kode dan Nama Kegiatan : 1.02. 1.02.01. 30.01 Pelayanan kesehatan perorangan Puskesmas Banyumudal Kecamatan Moga

Kuasa Pengguna Anggaran : ……………………………

PPTK : …………………………..
Plafon APBD : Rp 2,550,000,000 ( Dua milyar lima ratus lima puluh juta rupiah )
BULAN : JANUARI 2017

Kode No. JUMLAH

No. Tanggal, No. Bukti (BP) Nama Rekening Uraian Belanja Ket.
Rekening BKU (Rp)
Rp 100,000
1 (tanggal dan nomor pada 5.2.2.05.04 Belanja Jasa KIR 1 Dibayar kepada Dinas Perhubungan, Komunikasi Rp 100,000
A2) dan Informatika Jl. HOS Cokroaminoto
Pemalangdan Sdr. Sudadi tanggal 19 Maret 2014,
biaya pengurusan dan perpanjangan KIR
kendaraan dinas nopol G 9578 M.

Rp 1,425,000
2 5.2.2.05.05 Belanja STNK 1 Dibayar kepada Sdr. Tris Gunarto, biaya Rp 675,000
pengurusan dan perpanjangan STNK kendaraan
dinas Nopol G 9503 WD tanggal 3 Maret 2014

2 Dibayar kepada Sdr. Tris Gunarto, biaya Rp 600,000

pengurusan dan perpanjangan STNK kendaraan
dinas Nopol G 9578 M tanggal 21 Maret 2014

3 Dibayar kepada Sdr. Tris Gunarto, biaya Rp 150,000

pengurusan dan perpanjangan STNK kendaraan
dinas Nopol G 9715 W tanggal 28 Maret 2014

JUMLAH Rp 1,525,000

Pemalang, 31 Januari 2017

Bendahara JKN
UPT Pusk. Banyumudal

………………………..
NIP. ……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
UPT PUSKESMAS ………
Jl.KH.Samanhudi No.12 Telp.(0284) 321012 Pemalang

Peraturan Bupati Pemalang

Nomor : ………………….
Tanggal :……………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah ……………………………………….

2 Nama/NIP Pegawai Yang Diperintahkan ………………….. …………………..

3 a. Pangkat / Golongan a. …………..

b. Jabatan/Instansi b. ………………

4 Maksud Perjalanan Dinas …………….

5 Kendaraan Yang Dipergunakan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. ……………

b. Tempat Tujuan b. ……………..

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. ……………

c. Tanggal Kembali c. ………………

8 Pengikut, Golongan / Pangkat

1). Tris Gunarto/IIb/Pengatur Tk.I 1).

2). 2).

3). 3).

4). 4).

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. ……………….

b. Kegiatan b. ……………….

c. Kode Rekening c. 5.2.2.15.01

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : PEMALANG
Tanggal : ……………………

Kepala UPT Puskesmas ……….

……………………
NIP. …………………………
 Peraturan Bupati Pemalang
Nomor :………………….
Tanggal : ………………….

I. Berangkat dari : …………

( tempat kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :

Kepala UPT Puskesmas……..

………………..
NIP. …………………………

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke : …………
Kepala Pada tanggal :
Kepala

………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

………………………… …………………………
NIP……………………….. NIP………………………..

V. Tiba kembali di : …………………. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( tempat kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada tanggal : dalam waktu yang seseingkat-singkatnya.
Pejabat Yang Berwenang/Pejabat Yang ditunjuk Pejabat Yang Berwenang/Pejabat Lainya Yang Ditunjuk

UPT Puskesmas ……….. UPT Puskesmas ………..

……………….. ……………….
NIP. …………………. NIP. ………………………..

VII. CATATAN LAIN-LAIN

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG
JL.KH.SAMANHUDI NO.12 PEMALANG TELP.(0284) PEMALANG

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Maksud Perjalanan dan Tujuan Perjalanan Dinas :

2. Tanggal dan Nomor Surat Perintah Tugas :

3. Tempat Tujuan :

II. Hasil - hasil yang diperoleh :

Pemalang,

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

 A. Waktu Pelaksanaan : 1-2 Februari 2017
B. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Pemalang
C. Maksud Perjalanan Dinas : Rapat koordinasi bendahara JKN

Nama Uang Biaya TOTAL

No. Pangkat Harian Penginapan JUMLAH TANDA TANGAN
Jabatan (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1. Sisworo 2 x Rp 150,000 Rp 300,000 1.

Penata Tk. I (III/d) Rp 300,000
Pelaksana

2. Nur Asih 2 x Rp 150,000 Rp 300,000 2.

Penata Muda Tk. I Rp 300,000
Pelaksana

3. Purwatiningsih 2 x Rp 150,000 Rp 300,000 3.

Penata Muda Tk. I Rp 300,000
Pelaksana

JUMLAH Rp 900,000 Rp - Rp 900,000

Terbilang : Sembilan ratus ribu rupiah

Telah dibayarkan
Bendahara JKN
UPT Puskesmas Bantarbolang

…………………………….
NIP. ……………………………………….

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 900,000

Uang telah dibayar semula : Rp 900,000
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Lain yang Ditunjuk

……………………….
NIP ……………………………………
 A. Waktu Pelaksanaan : 1-2 Februari 2017
B. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Pemalang
C. Maksud Perjalanan Dinas : Rapat koordinasi bendahara JKN

Nama Uang Biaya TOTAL

No. Pangkat Harian Penginapan JUMLAH TANDA TANGAN
Jabatan (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1. Sisworo 2 x Rp 150,000 Rp 300,000 1.

Penata Tk. I (III/d) Rp 300,000
Pelaksana

2. Nur Asih 2 x Rp 150,000 Rp 300,000 2.

Penata Muda Tk. I Rp 300,000
Pelaksana

JUMLAH Rp 600,000 Rp - Rp 600,000

Terbilang : Enam ratus ribu rupiah

Telah dibayarkan
Bendahara JKN
UPT Puskesmas Bantarbolang

…………………………….
NIP. ……………………………………….

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 600,000

Uang telah dibayar semula : Rp 600,000
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Lain yang Ditunjuk

……………………….
NIP ……………………………………
 A. Waktu Pelaksanaan : 1-2 Februari 2017
B. Tempat Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Pemalang
C. Maksud Perjalanan Dinas : Rapat koordinasi bendahara JKN

Nama Uang Biaya TOTAL

No. Pangkat Harian Penginapan JUMLAH TANDA TANGAN
Jabatan (Rp.) (Rp.) (Rp.)

1. Sisworo 2 x Rp 150,000 Rp 300,000 1.

Penata Tk. I (III/d) Rp 300,000
Pelaksana

JUMLAH Rp 300,000 Rp - Rp 300,000

Terbilang : Tiga ratus ribu rupiah

Telah dibayarkan
Bendahara JKN
UPT Puskesmas Bantarbolang

…………………………….
NIP. ……………………………………….

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 300,000

Uang telah dibayar semula : Rp 300,000
Sisa kurang/lebih : Rp -

Pejabat Yang Berwenang / Pejabat Lain yang Ditunjuk

……………………….
NIP ……………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN

RINGKASAN KONTRAK

1. Dokumen DPA - SKPD : Nomor : 1.02.01.01.21.07.5.2

: Tanggal : 11 September 2014
2. Kode dan Uraian Program : 1.02.1.02.01.01.21
: Program Pengembangan Lingkungan Sehat
3. Kode dan Uraian Kegiatan : 1.02.1.02.01.01.21.07
: Pengembangan wilayah sehat
4. Nama Rekanan : CV. MUNAS JAYA
Alamat Rekanan : Griya Taman Asri Blok Munas No. 15 Kec. Taman Pemalang
Nama Direktur : HERIS MOTO ANUGERAH
5. Dokumen Kontrak : Nomor : 050/3657.A/2014
: Tanggal : 24 Oktober 2014
6. Nilai Kontrak : DAK : Rp -
: DAU : Rp 39,950,000.00
: Rp 39,950,000.00
: Terbilang : Tiga puluh sembilan juta sembilan ratus lima puluh ribu
rupiah
7. Sumber Dana : APBD Kab. Pemalang Tahun 2014
8. Beban Rekening pada APBD : 5.2.2.06.02
9. Uraian dan Vol. Pekerjaan : Pengadaan Cetak Papan, Buku Pedoman, Banner, Spanduk dan Stiker

10. Tata Cara Pembayaran : Pembayaran 100%

12. a. Jangka waktu pelaksanaan
b. Tanggal mulai kerja
c. Tanggal penyelesaian
pekerjaan sesuai kontrak
d. Jangka waktu penyelesaian
di lapangan
e. Tanggal penyerahan ke
PIHAK I
13. Jangka Waktu Pemeliharaan
14. Potongan Pajak
15. NPWP
16. Nama Bank
17. No. Rekening Bank
18. Ketentuan Sanksi
100% X Rp 39,950,000.00 = Rp 39,950,000.00
: 35 (tiga puluh lima) hari kalender
: 24 Oktober 2014
: 27 November 2014
: -
: 19 November 2014
: -
: PPN : 3,631,818
: PPh 23 : 726,364
: 21.309.288.4-502.000
: Bank Jateng Cabang Pemalang
: 2.02501038.1
: Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian
pekerjaan Penyedia akan dikenakan denda keterlambatan sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari nilai kontrak atau bagian tertentu dari
nilai kontrak sebelum PPN sesuai dengan syarat-syarat umum kontrak.

Pemalang,
Menyetujui,
an. Pengguna Anggaran PPK SKPD Pejabat Pelaksana Teknis
Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan (PPTK)

………………………. DARWOTO, SE …………………….

 ……………………………… Penata Muda Tk. I …………….
NIP. ………………………….. NIP. 19690108 199103 1 003 NIP. …………………………..
 JASA PETUGAS ……..
PUSKESMAS ………..
KEGIATAN : ………………………………….
BULAN JANUARI 2019

NO. TANGGAL NAMA JASA PETUGAS PAJAK

1 2 3 4 5

1 5-Jan Sarmila 60,000 3,000

2

JUMLAH 60,000 3,000

PENGGUNA ANGGARAN Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dinas Kesehatan Kab. Pemalang Puskesmas……….

……………………………… ……………………………… ………………………………

NIP. ……………….. NIP. …………………………………….. NIP. ……………………………………..
.

JUMLAH BERSIH TANDA TANGAN

6 7

57,000 1
2

3
4

57,000

Pemalang,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/

PPTK - Puskesmas……….

………………………………
NIP. ……………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………..

BUKU KAS TUNAI

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
KEGIATAN BOK PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas………………….

Pengguna Anggaran : Dr. Erna Nuraini, MHlth.Sc.
Kuasa Pengguna Anggaran : ………………………………..
Bendahara JKN : …………………………………
Bulan : Januari
Tahun Anggaran : 2019

NO. TANGGAL URAIAN KODE REKENING

1 2 3 4

JUMLAH
 Mengetahui,
an. Pengguna Anggaran
Kuasa Pengguna Anggaran

(Nama Jelas)
NIP. .........................................
ATEN PEMALANG
EHATAN
……………..

TUNAI
UARAN PEMBANTU
PUSKESMAS

PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

5 6 7
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp - Rp - Rp -
Pemalang, Tanggal 31 Januari 2019
Bendahara JKN

(Nama Jelas)
NIP. .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………..

BUKU KAS TUNAI

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
KEGIATAN PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN

Nama Puskesmas : Puskesmas………………….

Pengguna Anggaran : Dr. Erna Nuraini, MHlth.Sc.
Kuasa Pengguna Anggaran : ………………………………..
Bendahara JKN : …………………………………
Bulan : Januari
Tahun Anggaran : 2019

NO. TANGGAL URAIAN KODE REKENING

1 2 3 4

JUMLAH
 Mengetahui,
an. Pengguna Anggaran
Kuasa Pengguna Anggaran

(Nama Jelas)
NIP. .........................................
ATEN PEMALANG
EHATAN
……………..

TUNAI
UARAN PEMBANTU
RASIONAL DAN PEMELIHARAAN

PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

5 6 7
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp - Rp - Rp -
Pemalang, Tanggal 31 Januari 2019
Bendahara JKN

(Nama Jelas)
NIP. .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………..

BUKU KAS TUNAI

BENDAHARA JKN

Nama Puskesmas : Puskesmas………………….

Pengguna Anggaran : Dr. Erna Nuraini, MHlth.Sc.
Kuasa Pengguna Anggaran : ………………………………..
Bendahara JKN : …………………………………
Bulan : Januari
Tahun Anggaran : 2019

NO. TANGGAL URAIAN KODE REKENING

1 2 3 4

JUMLAH

Mengetahui,
 an. Pengguna Anggaran
Kuasa Pengguna Anggaran

(Nama Jelas)
NIP. .........................................
ATEN PEMALANG
EHATAN
……………..

TUNAI
RA JKN

PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO

5 6 7
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp - Rp - Rp -

Pemalang, Tanggal 31 Januari 2019

 Bendahara JKN

(Nama Jelas)
NIP. .......................................