PERMOHONAN PENCAIRAN

DANA DESA
TAHAP III (20%)

DESA ………………
KECAMATAN ………….
KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN
INDRAMAYU
KECAMATAN ....................
Alamat : .....................................................................

BERITA ACARA PENELITIAN KELENGKAPAN BERKAS PERMOHONAN

PENCAIRAN DANA DESA (DD) TAHAP III
DESA …………….. KECAMATAN ……………………
KABUPATEN INDRAMAYU TAHUN ANGGARAN 2023
Nomor : / /

Pada hari ini …………….tanggal …………….. bulan …………. tahun dua ribu dua
puluh dua telah dilakukan penelitian kelengkapan berkas permohonan Pencairan
Dana Desa (DD) Tahap III Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp. ……………. ,-
(……………….……) Desa …………….. Kecamatan ……………. Kabupaten Indramayu
sebagai persyaratan pencairan sebagaimana dimaksud pada Pasal 11 Peraturan
Bupati Indramayu Nomor 127 Tahun 2022 tentang Tata Cara Penyaluran dan
Penggunaan Dana Desa Tahun 2023. Adapun berkas permohonan yang diteliti adalah
sebagai berikut :

NO Berkas Permohonan Rekomendasi

1. Surat permohonan pencairan Dana Desa dari Kuwu Ada / Tidak Ada
2. Surat pengantar permohonan pencairan dari Camat
yang dilampiri Berita Acara penelitian kelengkapan Ada / Tidak Ada
berkas dari Tim Fasilitasi Kecamatan
3. Laporan realisasi penyerapan dan capaian keluaran
Dana Desa tahap II menunjukan rata-rata realisasi
penyerapan paling sedikit sebesar 90% (sembilan
puluh persen) dan rata-rata capaian keluaran
menunjukan paling sedikit sebesar 75% (tujuh Ada / Tidak Ada
puluh lima persen) dari Dana Desa tahap II yang
disalurkan (Aplikasi Omspan) dalam bentuk
Hardcopy dan Softcopy format pdf

4. Laporan konvergensi pencegahan stunting tingkat

Desa tahun anggaran sebelumnya (Aplikasi
Omspan) dalam bentuk Hardcopy dan Softcopy Ada / Tidak Ada
format pdf
5. Laporan Penyaluran BLT Desa Tahun 2023 (cetak
dari Aplikasi Omspan - Hardcopy dan softcopy Ada / Tidak Ada
format pdf)
6. Copy Berita Acara dilampiri lembar Format Pemeriksaan
Kegiatan Dana Desa Tahap II oleh Tim Monitoring dan Ada / Tidak Ada
Evaluasi Kecamatan

Demikian Berita Acara Verifikasi ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab.

Indramayu,…................ 2023
TIM Fasilitas Kecamatan
1. Ketua : …………………………….
Nip. ………………………… (...........................................)
2. Anggota : …………………………….
Nip. ………………………… (...........................................)
3. Anggota : …………………………….
Nip. ………………………… (...........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN
INDRAMAYU
KECAMATAN ....................
Alamat : .....................................................................

Indramayu, ……………. 2023

Kepada :
Nomor : 142.44/ /Kec Yth. Bupati Indramayu
Lampiran : 1 (satu) Bendel Melalui
Hal : Permohonan Pencairan Kepala DPMD Kab. Indramayu
di -
Indramayu

Menindaklanjuti surat Kuwu …………… Nomor: ……………….., Tanggal

…………………, Hal : Permohonan Pencairan, bersama ini kami mengajukan
permohonan pencairan Dana Desa Tahap III Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp.
………………,- ( …………………………).

Atas direalisasi usulan permohonan ini kami sampaikan, terima kasih.

Camat ……………………………..

…………………………….
NIP. ……………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN
INDRAMAYU
DESA ................
Alamat : ......................................................................
Kabupaten Indramayu Kode Pos ............

Indramayu, 2023
Kepada :
Nomor : ………./……/………… Yth. Bupati Indramayu
Lampiran : 1 (satu) Bendel Melalui
Hal : Permohonan Pencairan Camat ………………..
di -
Indramayu

Berdasarkan Pasal 11 Peraturan Bupati Indramayu Nomor 127 Tahun

2022 Tata Cara Penyaluran dan Penggunaan Dana Desa Tahun 2023, kami
mengajukan permohonan pencairan Dana Desa (DD) Tahap III Tahun Anggaran 2023
sebesar Rp. …………,- (………………….) untuk disalurkan ke Kas Desa ……………
Kecamatan …………. Kabupaten Indramayu, dengan nomor Rekening
………………….. .

Atas direalisasinya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Kuwu ……………….

………………………
 LAPORAN REALISASI PENYERAPAN DAN CAPAIAN KELUARAN DANA
DESA TAHAP 2 TAHUN ANGGARAN 2023
PEMERINTAH DESA ..................
KECAMATAN ..................

Tenaga
Anggaran Realisas Sisa % Capaian Durasi Upah KPM BLT
No. Uraian Uraian Keluaran Volume Keluaran Cara Pengadaan Kerja Ket
(Rp) i (Rp) (Rp) Keluaran (Hari) (Rp) (KK) (Rp)
(Orang)
1 PENDAPATAN
Pendapatan Transfer
Dana Desa
- TAHAP PERTAMA 1,124,154,800
- TAHAP KEDUA 497,754,800
- TAHAP
KETIGA
JUMLAH PENDAPATAN 2,079,587,000 1,621,909,600 457,677,400
2 BELANJA BANTUAN KE DESA - 3212012010 - ..................
2 - Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa 579,295,000
2202 - Kegiatan Penyelenggaraan Posyandu (Makanan Tambahan, Kelas Ibu Terselenggaranya Operasional Pos Kesehatan Desa
1 PAKET Swakelola 16,500,000 100.00 % 1 Kegiatan
Hamil, Kelas Lansia, Insentif Kader Posyandu) (PKD)/Polindes Milik Desa Lainnya
2310 - Kegiatan Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan Jalan
Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan Jalan Desa 530 METER (M) Swakelola 460,383,000 100.00 % 43 27 83,040,000 2 Kegiatan
Desa **
2311 - Kegiatan Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan Jalan Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan Jalan Lingkungan
200 METER (M) Swakelola 45,150,000 100.00 % 20 8 8,560,000 2 Kegiatan
Lingkungan Permukiman/Gang ** Permukiman/ Gang
2312 - Kegiatan Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan Jalan
Rehabilitasi/Peningkatan/Pengerasan Jalan Usaha Tani 210 METER (M) Swakelola 57,262,000 100.00 % 15 7 10,940,000 1 Kegiatan
Usaha Tani **
4 - Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa 415,917,400
4203 - Kegiatan Penguatan Ketahanan Pangan Tingkat Desa (Lumbung
Pengelolaan dan Pemeliharaan Lumbung Desa 1 PAKET Swakelola 288,787,000 100.00 % 1 Kegiatan
Desa, dll)
4206 - Kegiatan Pembangunan Saluran Irigasi Tersier/Sederhana Pembangunan Saluran Irigasi Tersier/Sederhana 2,400 METER Swakelola 127,130,400 100.00 % 2 Kegiatan
5 - Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Darurat Dan Mendesak Desa 556,800,000
JUMLAH BELANJA 1,552,012,400
5300 - Kegiatan Keadaan Mendesak Bantuan Langsung Tunai (BLT) - Dana Desa 1,856 KK Swakelola 556,800,000 100.00 % 8 Kegiatan
Bantuan Langsung Tunai
69,600,00
Bulan 1 232
0
69,600,00
Bulan 2 232 0
69,600,00
Bulan 3 232
0
69,600,00
Bulan 4 232 0
69,600,00
Bulan 5 232
0
69,600,00
Bulan 6 232 0
69,600,00
Bulan 7 232
0
69,600,00
Bulan 8 232 0
3 PEMBIAYAAN
6 - Bidang Pembiayaan
Sisa RKD tahun sebelumnya 0
JUMLAH
(PENDAPATAN - 69,897,200
- PEMBIAYAAN)
BELANJA
Penyalura 1,621,909,60
n
Realisasi (Belanja + ertaan Modal) 0
1,552,012,40
Peny
Persentase Peny erapan 0 95.69
Persentase Capaia n Output %
100.00
%

hal : 1 dari 2 halaman

tanggal cetak : 19-08-23 04:24:20 oleh : 0219
 Disetujui oleh,
............., Agustus 2023
KEPALA DESA ..................

..................

hal : 2 dari 2 halaman

tanggal cetak : 19-08-23 04:24:20 oleh : 0219
 LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN 1.000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN (HPK)

KABUPATEN : KAB. INDRAMAYU KECAMATAN : ...........................

DESA : ........................... TAHUN : 2022

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

Ibu Hamil Anak 0-23 bulan

Jumlah total
Sasaran Rumah Tangga
Gizi Kurang/
1.000 HPK Total KEK/RESTI Total
Gizi Buruk/Stunting

Jumlah ....... ....... ....... ....... .......

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran Jumlah total Anak Usia 0-23 bulan Hijau (Normal) Kuning (Resiko Stunting) Merah(Terindikasi Stunting)

Jumlah ....... ....... ....... .......

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK

Sasaran Indikator Jumlah %

1. Periksa 4 kali selama kehamilan ....... ....... %

2. Mendapat dan meminum Pil FE selama 90 hari ....... ....... %

.......
3. Ibu bersalin mendapat layanan pemeriksaan nifas 3 kali ....... %

4. mengikuti konseling Gizi/Kelas Ibu minimal 4 kali ....... ....... %

Ibu Hamil
5. Ibu Hamil (KEK/Resti) mendapat kunjungan Rumah bulanan ....... ....... %
.......
6. Rumah tangga ibu hamil memiliki akses air minum aman ....... %
.......
7. Rumah tangga ibu hamil memiliki jamban layak ....... %
.......
8. Memiliki jaminan kesehatan ....... %
.......
1. Anak usia <12 bulan mendapat imunisasi dasar lengkap ....... %
.......
2. Ditimbang berat badan rutin setiap bulan ....... %
.......
3. Diukur panjang/tinggi badan 2kali dalam setahun ....... %

4. Orang tua/pengasuh mengikuti konseling gizi bulanan Laki2 : .......| Total : ....... ....... %
.......
5. Kunjungan rumah bagi anak Gizi buruk/kurang/stunting ....... %
Anak Usia 0-23 bulan
(0-2tahun) .......
6. Rumah tangga anak 0-2th memiliki akses air minum aman ....... %
.......
7. Rumah tangga anak 0-2th memiliki jamban layak ....... %
.......
8. Anak 0-2th Jaminan kesehatan ....... %
.......
9. Anak 0-2th Bulan akta lahir ....... %
.......
10. Orang tua/Pengasuh mengikuti parenting bulanan (PAUD) ....... %
.......
Anak>2-6 Tahun 1. Anak >2-6 tahun aktif dalam kegiatan PAUD Minimal 80% ....... %

TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

JML INDIKATOR
SASARAN TINGKAT KONVERGENSI
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
....... .......
1. IBU HAMIL ....... %
....... .......
2. ANGKA 0-23 BULAN ....... %
....... .......
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA ....... %

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

KEG KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)

1. BIDANG PEMBANGUNAN DESA ....... ....... ....... %

....... .......
2. BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT ....... %

Mengetahui,
Kuwu ........................

.............................

hal : 1 dari 1 halaman tanggal cetak : 19-08-23 05:18:10 oleh : 0219

 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK

DPMD PEMDA KAB. INDRAMAYU

LAPORAN BLT&NBSP;

No. Pemda Kod Nam Keca Bulan Petani & Pedagang Nelayan & Buruh Pabrik Guru Lain-lain Jumlah
e a m Buruh & UMKM Buruh
Desa Desa atan RealisTaniKPM Realis Nelayan KPM Realis
KPM Realis KPM Realis KPM Realis KPM Realis KPM
a si a si a si a si a si a si a si
1 0219 - ........... ........... ........... 1 6,000,0 20 1,500,0 5 0 0 1,500,0 5 600,000 2 900,000 3 10,500, 35
KAB. IN 00 00 00 000
DRAMA
YU
2 0219 - ........... ........... ........... 2 6,000,0 20 1,500,0 5 0 0 1,500,0 5 600,000 2 900,000 3 10,500, 35
KAB. 00 00 00 000
IN
DRAMA
YU
3 0219 - 3 6,000,0 20 1,500,0 5 0 0 1,500,0 5 600,000 2 900,000 3 10,500, 35
KAB. ........... ........... ........... 00 00 00 000
IN
DRAMA
YU
4 0219 - 4 6,000,0 20 1,500,0 5 0 0 1,500,0 5 600,000 2 900,000 3 10,500, 35
........... ........... ...........
KAB. 00 00 00 000
IN
DRAMA
YU
5 0219 - 5 6,000,0 20 1,500,0 5 0 0 1,500,0 5 600,000 2 900,000 3 10,500, 35
........... ........... ...........
KAB. 00 00 00 000
IN
DRAMA
YU
6 0219 - ........... ........... 6 6,000,0 20 1,500,0 5 0 0 1,500,0 5 600,000 2 900,000 3 10,500, 35
...........
KAB. 00 00 00 000
IN
DRAMA
YU
Total 36,000, 120 9,000,0 30 0 0 9,000,0 30 3,600,0 12 5,400,0 18 63,000, 210

hal : 1 dari 2 halaman

tanggal cetak : 28-08-23 12:35:26 oleh : 0219
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK

DPMD PEMDA KAB. INDRAMAYU

000 00 00 00 00 000

Disetujui oleh,
............., Agustus 2023
KEPALA DESA ..................

..................

hal : 2 dari 2 halaman

tanggal cetak : 28-08-23 12:35:26 oleh : 0219
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI

Pada hari ini ……………………… tanggal ……………………… bulan ………………………

Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga Telah dilaksanakan Kegiatan Monitoring dan Evaluasi yang
bersumber dari Dana Desa Tahap II Tahun Anggaran 2023 di Desa ………………………
Kecamatan ……………………… Kabupaten Indramayu oleh Tim Monev Kecamatan dengan
hasil kegiatan monitoring dan evaluasi terlampir pada Format Pemeriksaan Kegiatan.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tim Monev Kecamatan ……………………… :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Mengetahui,
Camat ……………………… Kuwu ………………………

……………………… ………………………
………………………
NIP. ………………………
 FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Bidang :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Sumber Dana :

Pelaksanaan Kegiatan Kualitas Kegiatan

No Jenis Kegiatan Catatan Pemeriksaan
Sesuai Tidak Sesuai Tidak

…………………., 2023

Mengetahui Tim Monitoring

Camat …………………. Kuwu ………………… 1. ……………………… (…………………)

2. ……………………… (…………………)

……………………………….. …………………………. 3. ……………………… (…………………)

4. ……………………… (…………………)

5. ……………………… (…………………)
PD/PLD