PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN .......................
Alamat : Jln Raya Desa ………………. Kecamatan ………………
Kabupaten Indramayu Kode Pos ............... Telpon (0234) ..............
Website : .............................................

Indramayu, …………………. 20..

Kepada :
Nomor : 142.44/ /Kec Yth.1. Bupati Indramayu
Lampiran : 1 (satu) Bendel Melalui
Hal : Permohonan Pencairan Kepala DPMD Kab. Indramayu
ADD Tahap I (40%) / di -
Tahap II (60%) Indramayu

Sehubungan dengan surat Kuwu ………………………….. Nomor:

…………………………., Tanggal……………………… 2017, Hal: …………………..,
bersama ini kami mengajukan permohonan percairan Alokasi Dana Desa Tahap
I (40%) / Tahap II (60%) Sebesar Rp. ……………………………………..
(…………………………………………….), dengan persyaratan administrasi
pencairan, sebagai berikut :

1. Surat permohonan pencairan Alokasi Dana Desa dari Kuwu;

2. Surat pertanggungjawaban Alokasi Dana Desa tahun sebelumnya;
3. Angka Kebutuhan Belanja (AKB);
4. Nomor Rekening Kas Desa;
5. Surat Pengantar permohonan pencairan dari Camat
6. Rencana Anggaran Biaya (RAB) 100% yang terbagi menjadi 2 (dua)
bagian, yaitu: 40% tahap I, 60% tahap II yang masing-masing dirinci
berdasarkan penggunaanya;
7. Foto 0 % dan desain gambar fisik;
8. Surat Keputusan Kuwu tentang Pembentukan/Penetapan PTPKD/PK,
berdasarkan jenis kegiatan;
9. Berita Acara Serah Terima Alokasi Dana Desa;
10. Kwitansi Penerimaan;
11. Surat Pertanggungjawaban Mutlak.

Atas direalisasi usulan permohonan ini kami sampaikan, terima kasih.

Camat ……………………….

……………………………..
Pangkat
NIP. …………………………