PROPOSAL

PENGAJUAN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN (INFRASTRUKTUR) KEPADA DESA
DARI PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
TAHUN ANGGARAN 2018

DESA ………………….
KECAMATAN ……………………. KABUPATEN MOJOKERTO
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN ...........
Jalan ..........Nomor...... Mojokerto, Kode Pos …….. Jawa Timur
Telp. (0321) ........ Fax. (0321) …………
Website : http://www.mojokertokab.go.id
____________________________________________________________________

VERIFIKASI DAN VALIDASI

PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN (INFRASTRUKTUR) KEPADA DESA
TAHUN 2018
Kecamatan :……………………….
Desa :………………………

No Berkas Ket. Sesuai Tdk Sesuai

1 Surat Verifikasi dan Validasi Kecamatan
2 Kwitansi bermetray 6000,-
3 Surat permohonan Camat
4 Surat permohonan pencairan Kades
5 Surat permohonan persetujuan kegiatan Camat
6 Surat permohonan persetujuan kegiatan Kades
7 Rencana Kegiatan
8 Berita Acara Musdes II
9 Daftar Hadir Musdes II
10 Susunan TPK
11 Berita Acara Musdes I
12 Daftar Hadir Musdes I
13 SK Kades penunjukan TPK dan Lampiran.
14 Fc KTP Kades dan Bendahara desa
15 Fc Rek Kas Pemerintahan desa
14 Fc NPWP atas nama Bendahara Desa
15 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak metrey 6000
16 PAKTA INTEGRITAS metrey 6000
17 Surat Pernyataan Penyetoran Pajak metrey 6000
18 Surat Pernyataan APBDes TA. 2018 metrey 6000
19 SK Penunjukan Bendahara
20 Perdes APBDes dan Fc. APBDes TA. 2018
21 Foto Copy SK Lokasi dan Alokasi BK 2018
22 Peta Lokasi Kegiatan BK Desa
23 Foto 0%

Mengetahui : Mojokerto, 2018

Camat……………………… Kasibang
Kecamatan………………..

_______________________ Nama ………………

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

 KECAMATAN ...........
Jalan ..........Nomor...... Mojokerto, Kode Pos …….. Jawa Timur
Telp. (0321) ........ Fax. (0321) …………
Website : http://www.mojokertokab.go.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR :…… diketik …/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………...
Jabatan : Camat…………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah terdapat kesusaian antara usulan dengan permohonan pencairan
Bantuan Keuangan (Infrastruktur) Kepada Desa dari Pemerintah
Kabupaten Mojokerto TA. 2018 untuk ;Desa…………… Kecamatan………..
,sebesar Rp……………. (………………………………)
2. Berkas pencairan dimaksud telah kami nyatakan lengkap dan memenuhi
persyaratan administrasi sesuai ketentuan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, ….,diketik …2018

CAMAT ………………

………………………….
NIP……………………………

JOKERTO
 KOP KECAMATAN FORMAT 1
……………………………………………………

……..,…diketik…………………..2018
Nomer : diketik
Sifat : Segera Kepada
Lampiran : 1 (satu) Yth. Bpk. Bupati Mojokerto
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Di
Keuangan Desa Tahun Anggaran 2018 MOJOKERTO

Menindaklanjuti Surat Kepala Desa ……………..tanggal ………………… Nomor

…………………….. hal sebagaimana tersebut pada pokok surat, bersama ini kami mohon
dengan hormat Bapak Bupati berkenan memberikan persetujuan permohonan pencairan
bantuan keuangan kepada Desa………………….. Kecamatan ………………… Tahun
Anggaran 2018 sebesar/senilai Rp…………………,- (……………………………. Rupiah)
Adapun anggaran tersebut akan dipergunakan untuk …………………………………
Desa …………………. Kecamatan ………………

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas persetujuannya disampaikan terima kasih.

Camat ………………………..

…………………………………..
………………
NIP. …………………………….

Tembusan
Yth. Sdr. Kepala Bagian Pembangunan
Setda Kabupaten Mojokerto

1.
KABUPATEN MOJOKERTO
FORMAT 2
KOP DESA
DESA ……………………………

…………..,…diketik……….......2018
Nomer : diketik
Sifat : Segera Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bpk. Bupati Mojokerto
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Melalui Camat ……………
Keuangan Desa Tahun Anggaran 2018 Di
MOJOKERTO

Berdasarkan Keputusan Bupati Mojokerto tanggal 24 Januari 2018 nomor :188.45/125/

HK/416-021/2018 tentang penetapan Lokasi dan Alokasi Bantuan Keuangan Kepada Desa
(Infrastruktur) dari Pemerintah kabupaten Mojokerto TA. 2018, bersama ini kami mohon
dengan hormat diberikan persetujuan pencarian Bantuan Keuangan Kepada Desa
……………….. sebesar Rp. ……………..,- (…………………………………………….
Rupiah)

Adapun lampiran berkas persyaratan pencairan meliputi :

- Surat Keputusan Kepala Desa tentang pembentukan Tim dan Pemberian Honorarium
Pengelola Kegiatan (TPK) Tahun 2018 ;
- Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;
- Foto copy Rekening Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur Cabang Mojokerto atas nama
Pemerintah Desa;
- Foto copy NPWP atas nama Bendahara Desa;
- Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang ditandatangani Kepala Desa
bermetry;
- Pakta Integritas yang ditandatangani Kepala Desa bermetry;
- Kwitansi penerimaan uang rangkap 4 (empat) bermeterai Rp. 6.000,00 yang ditandatangani
Kepala Desa.
- Surat Pernyataan BK Desa masuk dalam APBDes 2018,
- Surat Pernyataan Penyetoran Pajak,
- Peta Lokasi ,Foto 0% Fisik, RAB, SK Bendahara Desa Th. 2018,
- Perdes APBDes dan foto copy APBDes TA. 2018.
- Foto Copy SK Bupati tentang Penetapan Alokasi dan LokasiBK Desa TA.2018

Demikian untuk menjadi periksa dan terima kasih atas terkabulnya permohonan kami

Kepala Desa …………………

…………………………..
Tembusan
Yth. Sdr.Kepala Bagian Pembangunan
Setda Kabupaten Mojokerto

2.
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KOP KECAMATAN FORMAT 3
…
…………………………………………………

…………..,diketi ….2018
Nomer : diketik
Sifat : Segera Kepada
Lampiran : 1 (satu) Yth. Bpk. Bupati Mojokerto
Hal : Permohonan Persetujuan Di
Kegiatan MOJOKERTO

Menindaklanjuti surat dari Kepala Desa ………………………. Tanggal

……………….2018 Nomor :……………………….. hal tersebut pada pokok surat, bersama
ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Pada dasarnya kami menyetujui terhadap usulan kegiatan desa………………….;
2. Berkenaan dengan hal tersebut mohon dengan hormat Bapak Bupati berkenan
memberikan persetujuan terhadap kegiatan dimaksud yang didanai oleh Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2018;
3. Sebagai bahan pertimbangan berikut kami sampaikan hasil Musyawarah
Desa…………….. sebagaiman terlampir.

Demikian untuk menjadi periksa.

Camat……………………….

…………………………..

Tembusan
Yth. Sdr. Kepala Bagian Pembangunan
Setda Kabupaten Mojokerto

3.
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KOP DESA FORMAT 4
…
…………………………………………………

…………..,diketik .2018
Nomer : diketik
Sifat : Segera Kepada
Lampiran : 1 (satu) Yth. Bpk. Bupati Mojokerto
Hal : Permohonan Persetujuan Melalui Camat ……………
Kegiatan Di
MOJOKERTO

Berdasarkan hasil Musyawarah II Desa ………………….. Kecamatan………….pada

tanggal ……………….2018 di Balai Desa …………………….., kami mohon dengan
hormat agar Bapak Bupati berkenan memberikan persetujuan penggunaan dana Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk kegiatan……………………….. sebagaimana
hasil musyawarah desa terlampir.

Demikian untuk menjadi periksa dan terima kasih atas persetujuan Bapak Bupati.

Kepala Desa …………………

…………………………..

Tembusan
Yth. Sdr. Kepala Bagian Pembangunan
Setda Kabupaten Mojokerto

4.
 RENCANA KEGIATAN

1. Kegiatan : …………………………………….
2. Lokasi Kegiatan : Desa ......., Dsn/RT/RW .......
3. Usulan Kegiatan : .....................................
Latar Belakang : ..............………………….
4. Volume / Luas : ..…………………………….
5. PerkiraanWaktu : ..…………………………….
6. PerkiraanBiaya :
a. Dana Bantuan Kepada Desa : Rp. …………………….
b. Besarnya Swadaya : Rp.…………………….
c. Jumlah Seluruh Biaya : Rp.…………………….

……………., diketik…2018
Ketua
Tim Pengelola Kegiatan Desa
…………………………………..

…………………………………..

5
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KE II

Nomor : ………………………………………………..
Desa : ………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………..
Kabupaten : MOJOKERTO

Pada hari ini …………………… tanggal …………… bulan ……………….. tahun dua ribudelapan belas,
mengadakan musyawarah desa bertempat di Balai desa ………………… yang dihadiri………. Orang
(daftarhadirterlampir).
Materi yang dibicarakanadalah :
 MenentukanAnggaranBiayaKegiatan
Berdasarkan musyawarah Desa tersebut diputuskan bahwa :
1. LokasiKegiatan : ……………………………….
2. JenisKegiatan :
Volume / Luas …………..
Volume / Luas …………..
Volume / Luas …………..
3. PerkiraanWaktu : ………………………….. hari
4. PerkiraanBiaya :
a. Dana Bantuan Kepada Desa : Rp. …………………………..
b. Swadaya Pemerintah Desa : Rp. ………………………….
c. Jumlah seluruh biaya : Rp. ………………………….
d. Dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto., …..diketik ….2018

KepalaDesa Ketua TPK
……………………. Desa…………………………

(…………………………….) (………………………………….)

6
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA KE II

No NAMA PEKERJAAN ALAMAT TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5. Dst .....

Mojokerto.,....diketik.. 2018
KepalaDesa Ketua BPD Ketua TPK Desa
………………………… Desa ………………….. ………………………..

………………….. …………………… ……………………

7.
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KE I

Nomor : …………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………..
Kabupaten : MOJOKERTO
Pada hari ini ……………… tanggal ……… bulan …………….. tahun dua ribu delapan belas, mengadakan
musyawarah desa bertempat di Balaidesa ………………… yang dihadiri………. Orang (daftar hadir terlampir).
Materi yang dibicarakanadalah :
1. Sosialisasi Dana Bantuan Keuangan (Infrastruktur), Kepada Pemerintah Desa dari Pemerintah Kabupaten
Mojokerto Tahun Anggaran 2018.
2. Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan (TPK Desa) Tahun Anggaran 2018.
3. Penentuan lokasi kegiatan dan rencana kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari Pemerintah
Kabupaten Mojokerto Tahun Anggaran 2018.
Dst.
Berdasarkan musyawarah Desa tersebut diputuskan bahwa :
1. Telah terbentuk Pengurus Tim Pengelola Kegiatan dan Pemberian Honor (TPK) Desa……… yang
ditetapkan dengan SK. Kepala Desa .
2. Lokasi Kegiatan disepakati di ……………………..
3. Dana bantuan keuangan disepakati dipergunakan untuk kegiatan………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KepalaDesa Ketua BPD

…………………… Desa………………………

(………………………………) (…………………………….)
Mengetahui :
Camat ……………………

(……………………………..)

8.
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH DESA KE I

No NAMA PEKERJAAN ALAMAT TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7 Dst....

KepalaDesa Mojokerto ….., diketik .2018

………………………… Ketua BPD
Desa…………………..

………………….. ……………………
 9.

SK. KEPALA DESA ………………

TENTANG
PENETAPAN PEMBENTUKAN DAN PEMBERIAN HONORARIUM
TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN DESA
( INFRASTRUKTUR ) TAHUN ANGGARAN 2018

10
 LAMPIRAN SK. KEPALA DESA……………………
NOMOR :……………………………….
SUSUNAN TIM PENGELOLA KEGIATAN

Kecamatan : ………………………………….

Desa : ………………………………….

No NAMA JABATAN ALAMAT PEKERJAAN

1 2 3 4 5
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Bendahara
4A. Anggota
5B. Anggota
6A. Anggota
7B. Anggota
8A. Anggota
9B. Anggota
10C. Anggota
11C. Anggota
12D. Anggota

Mojokerto.,…diketik …….2018
Ketua BPD Kepala Desa
……………………. Desa…………………………

(…………………………….) (………………………………….)

11
 LAMPIRAN : SK . KEPALA DESA………………………
NOMOR :
DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM TPK KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN
( Infrastruktur) TAHUN ANGGARAN 2018
DESA …………………KECAMATAN…………………………..

No NAMA JABATAN BESAR HONORARIUM

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9
10.
dst

KepalaDesa Mojokerto.., ... diketik...2018

………………………… Ketua BPD
Desa…………………..

………………….. ……………………

12
 CONTOH PENGISIAN KWITANSI
FORMAT 5

Kwitansi No. :-
Sudah terima dari : Bendahara pengeluaran PPKD Kabupaten Mojokerto
Jumlah Uang …………………………………...
Buat Pembayaran : Kegiatan Belanja Bantuan Keuangan ( Infrastruktur ) Kepada
Pemerintah Desa ...................... Wilayah Kecamatan .............Tahun Anggaran 2018

Mojokerto, ……………………….2018.
KepalaDesa
………………….

Materai
Rp. 6.000, -

(………………………..)

13
 LAMPIRAN FOTO COPY

1. KTP KEPALA DESA

2. KTP BENDAHARA DESA
3. N P W P DESA
4. BUKU REKENING DESA
 HALAMAN PERTAMA
 HALAMAN TERAKIR BUKTI TRANSAKSI

PEMERIN

TAH KA

14
 PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
TAHUN ANGGARAN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………..
No. KTP : ………………………………..
Tempat/Tgl. lahir : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Jabatan : ………………………………..

Selanjutnya bertindak untuk dan atas nama penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun Anggaran 2018, sebesar Rp. ……………………………………………. (terbilang ……………..),
menyatakan dalam Pakta Integritas penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa sebagai berikut
:

1. Tidak akan melakukan KKN

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
didalam proses kegiatan ini.
3. Dalam proses kegiatan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan profesional
dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan
hasil kerja terbaik dalam penyelesaian kegiatan ini.
4. Mempergunakan Bantuan Keuangan Daerah sesuai dengan Peraturan yang berlaku.
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat : diketik
Tanggal :

KEPALA DESA ………………

Materai
Rp. 6.000, -

………………………

15
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Jabatan : Kepala Desa…………….
Kecamatan………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari
Pemerintah Kabupaten Mojokerto,Tahun Anggaran 2018 sebesar Rp (……………..) telah kami catat
sebagai pendapatan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa ( APBDES ) Tahun Anggaran 2018..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat :
Tanggal : diketik

Kepala Desa

Materai
Rp. 6.000, -

(………………………………)

16
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.................................................
Jabatan : .................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap kebenaran Pembayaran Pekerjaan..................... Desa ................
pada Belanja Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari Pemerintah Kabupaten Mojkerto Wilayah
Kecamatan .................. Tahun 2018, sebesar Rp........................ (..............................................) yang terdapat
pada Surat Perintah membayar (SPM) Nomor ............................ Tanggal ...................... dan dokumen
kelengkapannya.
2. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan / kelebihan atas pembayaran – pembayaran sebagaimana yang
kami sampaikan pada SPM Nomor ..................... Tanggal ................................ maka kami bersedia untuk
memmpertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan menyetorkan kelebihan pembayaran ke
Kas Daerah Kabupaten Mojokerto.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto,..... diketik...2018
Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa..........................

Materai
Rp. 6.000, -

..................................

17
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : ......................................./2018

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa ....................... Kecamatan ...........................
KabupatenMojokerto, Menyatakan :
 Sanggup untuk menyetor pajak Ppn dan Pph yang telah ditentukan.
 Tidak akan mengadakan perubahan/peralihan jenis kegiatan dan lokasi yang telah kami usulkan / sesuai
proposal.
 Mematuhi aturan – aturan yang berlaku pada kegiatan Bantuan Keuangan Kepada PemerintahDesa dari
Pemerintah Kabupaten Mojokerto.

Apabila kami dengan sengaja maupun tidak sengaja, tidak menepati pernyataan sebagaimana tersebut di
atas, bersedia menerima sanksi sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mojokerto, ......diketik . 2018

Kepala Desa................................

Materai
Rp. 6.000, -

................................................

18
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

N a m a :_______________________
Umur :_____ Th.
Jabatan : Kepala Desa___________________
Kecamatan ____________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwan saya ber tanggungjawab sepenuhnya atas

kebenaran Laporan Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Desa Tahun Anggaran 20….. sesuai SK Bupati Nomor : 188.45/ ……/HK/416-
012/20…. tanggal ……….Th.20….., tentang Alokasi dan Lokasi Bantuan Keuangan
Desa Infrastruktur dari Pemerintah Kabupaten Mojokert kepada Pemerintahn Desa
Tahun Anggaran 20….. , selambat2nya 1(satu) bulan setelah kegiatan fisik selesai.

Apabila dikemudian hari terdapat hal ketidak sesuaian , maka kami bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto,___________20…..
Kepala Desa________________
Kecamatan_________________

___________________________
Mengetahui:

Camat _____________

___________________
NIP.

19
 LAMPIRAN

1. PETA LOKASI KEGIATAN

2. FOTO FISIK 0% lokasi yang akan dibangun

3. RAB Kegiatan BK Desa TA. 2018

4. SK Bendahara Desa

5. Perdes dan Fotocopy APBDes TA. 2018

6. SK . ALOKASI DAN LOKASI BK Desa TA. 2018

1
 EN MOJOK
 UNTUK PENGADAAN BARANG (SWAKELOLA)

KOP TPK FORMAT 6

Desa,., .........................2018
Kepada
Yth. Sdr. Direktur ...............................
.........................
Jl. ....................................
di
.....................................

SURAT PESANAN
Nomor : …………………………………………………..
Sehubungan dengan kegiatan pembangunan…………..Desa……….. Tahun Anggaran
2018, dengan ini diminta agar Saudara melaksanakan pekerjaan perencanaan :
Kegiatan :…………………………….
Lokasi :…………………………….
Biaya :Rp………………………….
Lingkup pekerjaan :
1. Dokumen RAB
2. Dokumen Gambar
3. Spesifikasi teknis
Masing-masing dokumen pada angka 1, 2 dan 3 dimaksud di atas dibuat rangkap 5 (lima).

Biaya yang ditimbulkan dari pekerjaan di atas dibayarkan setelah dokumen diserahkan dan
dituangkan dalam berita acara serah terima dokumen.

Pemesan,n,
Mengetahui
Ketua TPK Desa…………………..
Kepala Desa……………………..

.................................................. ..................................................

2 FORMAT 7
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA ……………………………………………………… TAHUN ANGGARAN 2018

Mojokerto, .................2018

Nomor : .................................. Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Dir. CV.............................
Lampiran : - ............................................
Perihal : Permintaan Penawaran Pekerjaan di
MOJOKERTO

Sehubungan dengan akan dilaksanakan

Pekerjaan .............................................................................. pada Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2018, maka dengan ini kami
mengundang Perusahaan Saudara untuk menyampaikan Surat penawaran untuk
Pekerjaan tersebut diatas dengan jadwal sebagai berikut :
1. Pemasukan Penawaran
Tanggal : ……… s/d ………. 2018 (max. 5 hr kerja)
Pukul : 08.00 s/d 12.00 WIB
Tempat : Desa …………………………….
2. Pembukaan Penawaran
Tanggal : …………2018 (hari terakhir pemasukan penawaran)
Pukul : 12.30 WIB s/d selesai
Tempat : Desa …………………………….

Bagi Rekanan yang berminat menyampaikan Surat Penawaran agar melampirkan

kelengkapan penawaran sebagai berikut :
a. 1 (satu) lembar foto copy SIUJK/SBUJK/SIUP; Akte Pendirian Perusahaan;
NPWP (serta menunjukkan aslinya saat klarifikasi dan negosiasi)
b. Daftar Volume dan Satuan serta Harga Pekerjaan (asli);
c. Jadwal waktu pelaksanaan (asli);
d. Surat Penawaran harus bermeterai

Demikian Undangan kami, jika ada perubahan jadwal tersebut diatas akan
diberitahukan sebelumnya. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

TIM PENGELOLA KEGIATAN

K e t u a,

………………………
 FORMAT 7
3
TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA ……………………………………………………… TAHUN ANGGARAN 2018

Mojokerto,

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Dir. CV.............................
Lampiran : - ............................................
Perihal : Permintaan Penawaran Pekerjaan di
MOJOKERTO

Sehubungan dengan akan dilaksanakan

Pekerjaan .............................................................................. pada Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2018, maka dengan ini kami
mengundang Perusahaan Saudara untuk menyampaikan Surat penawaran untuk
Pekerjaan tersebut diatas dengan jadwal sebagai berikut :
1. Pemasukan Penawaran
Tanggal : ……… s/d ………. 2016 (max. 5 hr kerja)
Pukul : 08.00 s/d 12.00 WIB
Tempat : Desa …………………………….
2. Pembukaan Penawaran
Tanggal : …………2016 (hari terakhir pemasukan penawaran)
Pukul : 12.30 WIB s/d selesai
Tempat : Desa …………………………….

Bagi Rekanan yang berminat menyampaikan Surat Penawaran agar melampirkan

kelengkapan penawaran sebagai berikut :
a. 1 (satu) lembar foto copy SIUJK/SBUJK/SIUP; Akte Pendirian Perusahaan; NPWP
(serta menunjukkan aslinya saat klarifikasi dan negosiasi)
b. Daftar Volume dan Satuan serta Harga Pekerjaan (asli);
c. Jadwal waktu pelaksanaan (asli);
d. Surat Penawaran harus bermeterai

Demikian Undangan kami, jika ada perubahan jadwal tersebut diatas akan
diberitahukan sebelumnya. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

TIM PENGELOLA KEGIATAN

K e t u a,

………………………
 FORMAT 7

4.
FORMAT 8

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA ……………………………………………………… TAHUN ANGGARAN 2018

DAFTAR HADIR PEMASUKAN PENAWARAN

Hari : …………………..
Tanggal : …… s/d …………
Tempat : Desa ……………………………………………..Kabupaten Mojokerto
Acara : Pemasukan Penawaran
Pekerjaan : …………………………………………………….

TIM PENGELOLA KEGIATAN

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

REKANAN

NO. NAMA PERUSAHAAN NAMA TANDA TANGAN

TIM PENGELOLA KEGIATAN

K e t u a,

………………………
 5
FORMAT 9

BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

[KOP SURAT BADAN USAHA]

Nomor : …………….
Lampiran : …………….

Kepada Yth.:
……………………………
……………………………

di
............................................

Perihal : Penawaran Pekerjaan ...........................................................

Sehubungan dengan permintaan penawaran dari Tim Pengelola Kegiatan Desa

nomor : ........................ , dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan…………………………………………………………………… sebesar Rp.
……………………… (terbilang)

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama .......... (.........................................) hari kalender.

Bersama ini kami lampirkan :

a. 1 (satu) lembar foto copy SIUJK/SBUJK/SIUP; Akte Pendirian Perusahaan; NPWP (serta
menunjukkan aslinya saat klarifikasi dan negosiasi)
b. Daftar Volume dan Satuan serta Harga Pekerjaan (Asli);
c. Jadwal waktu pelaksanaan (asli);

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan masing-masing sebanyak 2 (dua) rangkap.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang telah ditentukan.

Mojokerto, ..........................2018
PT/CV …………………..

6000

..........................
Jabatan
 6.

FORMAT 10

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA ……………………………………………………… TAHUN ANGGARAN 2018

Mojokerto,

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Dir. CV.............................
Lampiran : - ............................................
Perihal : Undangan Pembukaan Penawaran di
MOJOKERTO

Sehubungan akan dilaksanakan rapat Pembukaan Penawaran

Pekerjaan .............................................................................. pada Kegiatan Bantuan
Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2018, maka dengan ini kami
mengundang Perusahaan Saudara untuk mengikuti rapat Pembukaan penawaran dengan
jadwal sebagai berikut :

Hari : ………………
Tanggal : …………2018
Pukul : ………………
Tempat : ………………
Acara : Pembukaan Penawaran Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

TIM PENGELOLA KEGIATAN

K e t u a,

………………………

FORMAT 10
 7. FORMAT 11
TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA ……………………………………………………… TAHUN ANGGARAN 2018

BERITA ACARA PEMASUKAN/PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor : ……………………………

Pada hari ini ………………. tanggal ……………………… bulan ……. Tahun 2018
mulai pukul 08.00 s/d selesai, bertempat di Desa .………………………. Jl. ……………… Kabupaten
Mojokerto, kami yang bertanda tangan dibawah ini Tim Pengelola Kegiatan Desa …………… Tahun
Anggaran 2018 yang bekerja berdasarkan Keputusan Kepala Desa Nomor :
…………………………………. tanggal ………………. telah mengadakan rapat hasil pemasukan dan
pembukaan penawaran pekerjaan ……………………………………. Tahun Anggaran 2018.,
menyatakan bahwa :
1. Rekanan yang memasukkan penawaran sebanyak 2 (dua) perusahaan.
2. Setelah diadakan penelitian dari penawaran yang masuk, ternyata penawaran tersebut telah
memenuhi syarat-syarat yg telah ditentukan.
3. Berdasarkan penelitian diatas maka penawaran dari 2 (dua) Perusahaan tersebut dinyatakan sah.
4. Hasil Pembukaan penawaran terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TIM PENGELOLA KEGIATAN TAHUN ANGGARAN 2017

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Ketua 1.

2. Sekretaris 2.

3 Anggota 3.

4. Anggota 4.

5. Anggota 5.

DARI WAKIL REKANAN

NO. NAMA PERUSAHAAN PENANGUNG JAWAB TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.
 8.
FORMAT 12

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA ……………………………………………………… TAHUN ANGGARAN 2018

DAFTAR HADIR PEMBUKAAN PENAWARAN

Hari : …………………..
Tanggal : …… s/d …………
Tempat : Desa ……………………………………………..Kabupaten Mojokerto
Acara : Pemasukan Penawaran
Pekerjaan : …………………………………………………….

TIM PENGELOLA KEGIATAN

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

REKANAN

NO. NAMA PERUSAHAAN NAMA TANDA TANGAN

TIM PENGELOLA KEGIATAN

K e t u a,

………………………

9.
LAMPIRAN PEMBUKAAN PENAWARAN

Pekerjaan : ........................................
Sumber Dana : ......................................

serta Harga Pekerjaan (Asli)

Jadwal waktu pelaksanaan
Dartar Volume dan Satuan
Foto copy Akte Pendirian

Foto Copy NPWP

Surat Penawaran Asli

SBUJK/SIUJK/SIUP
No. Nama Perusahaan Harga
Penawaran

bermetarai

Perusahan
Foto copy
1 2 3 4 5 6

WAKIL REKANAN TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA ……………………
1. Ketua
1…………………..

2.
………………………

10/.

FORMAT 13
TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA ……………………………………………………… TAHUN ANGGARAN 2018

Nomor : …………………….
Sifat : …………………….
Lampiran : - Mojokerto, …………………..2018
Perihal : Penetapan Penyedia
Barang/Jasa Kepada
Yth. Bpk. Kepala Desa ….…………………..
……………………..
………………
di
MOJOKERTO

Berdasarkan hasil Berita Acara Pembukaan / Pemasukan Penawaran

Nomor : ................................................... Tanggal ..............................., maka dengan ini kami
menetapkan Calon Penyedia Barang/Jasa untuk
pekerjaan .......................................................................... adalah sebagai berikut :

Nama Perush. : CV. ……………………

Alamat : …………………………
NPWP : …………………………
Untuk melaks. : …………………………
Harga : Rp. ……………………
(terbilang)
Jangka Waktu Pek. : ……….(……………….) hari kalender
Sumber dana : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun Anggaran : 2018

Demikian penetapan ini harap maklum.

TIM PENGELOLA KEGIATAN

K e t u a,

……………………

Tembusan :
1. Sdr. Direktur CV……………….
2. Sdr. Direktur CV……………….
 11.

LAMPIRAN PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA

Pekerjaan : ........................................
Sumber Dana : ......................................

serta Harga Pekerjaan (Asli)

Jadwal waktu pelaksanaan
Dartar Volume dan Satuan
Foto copy Akte Pendirian

Foto Copy NPWP

Surat Penawaran Asli

SBUJK/SIUJK/SIUP
No. Nama Perusahaan Harga
Penawaran

bermetarai

Perusahan
Foto copy

1 2 3 4 5 6

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA ……………………
Ketua

………………………
 12.
FORMAT 14
TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA ……………………………………………………… TAHUN ANGGARAN 2018

DAFTAR HADIR PENETAPAN PENYEDIA BARANG/JASA

Hari : …………………..
Tanggal : …………………..
Tempat : Desa ……………………………………………..Kabupaten Mojokerto
Acara : Penetapan Penyedia Barang/Jasa
Pekerjaan : …………………………………………………….

TIM PENGELOLA KEGIATAN

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

TIM PENGELOLA KEGIATAN

K e t u a,

………………………

1.
 FORMAT 15
KOP DINAS

BENTUK DOKUMEN KONTRAK

SURAT PERJANJIAN
Nomor : ……………………..

Pada hari ini …………. tanggal ………………… bulan …………… tahun

…………………. bertempat di Desa ……………………………… Jl. …… Kabupaten
Mojokerto Jl, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………..
Jabatan : ………..
Alamat : ………..

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan
atas nama Pemerintah Desa ……………………… yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
2. Nama : ………..
Jabatan : ………..
Alamat : ………..

Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan
atas nama “CV. …………………………” berdasarkan Surat Keputusan Akte Notaris :
……………………………. Tanggal …………………….. No. ……., yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian untuk melaksanakan pekerjaan
swakelola : …………………………………………………………, yang biayanya didapat dari
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 2018, dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
TUJUAN KONTRAK

PIHAK KESATU memberi tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima tugas tersebut dari PIHAK KESATU dengan penuh tanggung jawab, masing-masing
dalam jabatan/kedudukannya tersebut diatas untuk melaksanakan pekerjaan
……………………………………………………………...
 ~ 2 ~

Pasal 2
HARGA PEMBORONGAN

Jumlah Harga Pemborongan dalam perjanjian ini ditetapkan sebesar Rp.

…………………..,- (…………………………………………………….) sudah termasuk Pajak-
pajak.
Pasal 3
PENGAWAS PEKERJAAN

Dalam pengawasan Pekerjaan Pemborongan yang bertindak sebagai PIHAK KESATU

adalah ……………………………………… dalam hal ini adalah …………………………….
dan ada petugas yang ditunjuk.

PIHAK KEDUA harus menempatkan wakilnya yang bertanggung jawab penuh atas
Pekerjaan yang telah disepakati.

Pasal 4
KEAMANAN DAN TENAGA KERJA

PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas keamanan tenaga kerja dan peraturan dari
Dinas Tenaga Kerja dan Keselamatan Kerja.

Pasal 5
HUBUNGAN KERJA

Apabila Pekerjaan Pemborongan yang dilaksanakan tidak sesuai dengan syarat-syarat

dan ketentuan PIHAK KESATU maka PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya atas
beaya-beaya yang telah dikeluarkan.

Apabila PIHAK KEDUA mengabaikan tugas dan telah diberi peringatan secara tertulis
lebih dari satu kali dari PIHAK KESATU maka PIHAK KESATU berhak mencabut kembali
kontrak Pekerjaan Pemborongan dengan catatan bahwa segala sesuatunya akan diadakan
perhitungan beaya-beaya hasil pekerjaan berdasarkan kesatuan harga sewaktu menerima
pekerjaan.
Pasal 6
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN DAN PEMELIHARAAN

Jangka waktu pelaksanaan adalah ……… (…………………….) hari kalender terhitung

mulai tanggal ………………………………….
Masa pemeliharaan dilaksanakan selama ……… (…………………………) hari kalender
setelah Penyerahan Pertama (Pekerjaan fisik selesai 100%).
 ~ 3 ~

Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA

1. Yang dapat dianggap sebagai keadaan memaksa (force Majeure) adalah semua kejadian
diluar kemampuan PIHAK KEDUA yang mempengaruhi jalannya pelaksanaan
pekerjaan yaitu :
a. Bencana alam, (yang dinyatakan oleh Pemerintah setempat) yaitu gempa bumi,
angin topan, banjir, tanah longsor, kebakaran.
b. Peperangan, Pemboerntakan.
c. Peraturan Pemerintah dibidang moneter yang pelaksanaannya sesuai Keputusan
Pemerintah.
d. Pemogokan buruh yang bukan disebabkan PIHAK KEDUA.
2. Apabila terjadi keadaan memaksa (Force Majeure), maka PIHAK KEDUA dibebaskan
dari tanggung jawab atas kerugian dan keterlambatan penyelesaian pekerjaan.
3. Apabila terjadi keadaan memaksa (Force Majeure) , maka PIHAK KEDUA mengambil
langkah-langkah untuk mencegah kemungkinan terjadinya kerugian yang lebih besar.
4. Untuk keperluan perhitungan atas kerugian yang mungkin terjadi, PIHAK KEDUA
perlu segera mengambil tindakan/langkah pengumpulan data mengenai pekerjaan dengan
mengambil dokumentasi/foto dan wajib, melaporkan kepada Direksi pekerjaan secara
tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak peristiwa tersebut kepada PIHAK
KESATU.
5. Apabila PIHAK KEDUA lalai melaporkan tertulis, sehingga melampaui batas tersebut
ayat (4) pasal ini, PIHAK KEDUA kehilangan haknya untuk mengajukan claim atas
kejadian tersebut.

Pasal 8
DENDA

Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan Pemborongan yang menyimpang dari perjanjian

ini, PIHAK KEDUA dapat dikenakan denda sebesar 1 0/00 (satu permil) untuk setiap hari
kelambatan sampai dengan maximum 10% dari seluruh harga Pekerjaan Pemborongan.

Pasal 9
CARA PEMBAYARAN

Dengan tidak mengurangi syarat-syarat dalam Surat Perjanjian Pemborongan dan

ketentuan-ketentuan yang berlaku dan disetujui oleh PIHAK KESATU, pembayaran dapat
dilakukan sekaligus 1 (Satu) kali termyn atau sebesar Rp. ………………………………
(…………………………….) setelah pekerjaan fisik selesai 100%.
 ~4~

Pasal 10
PAJAK - PAJAK

Segala pembayaran Pajak-pajak Pemborongan yang telah ditetapkan menurut Undang-

undang dan peraturan Pemerintah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Pasal 11
LAIN-LAIN

Hal-hal yang tidak termasuk dalam Pasal 1 – 11 surat perjanjian ini akan diatur dalam
peraturan tersendiri yang merupakan bagian sari pada surat perjanjian ini.

Perjanjian pelaksanaan pekerjaan dilangsungkan di Mojokerto pada tanggal, hari, bulan

dan tahun tersebut diatas.

Mojokerto, ………………2018

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. ………………… TPK BK DESA……………….

…………………. ………………….
Direktur

Mengetahui :
KEPALA DESA………………
KABUPATEN MOJOKERTO

…………………………
 1.
FORMAT 16
[KOP SURAT BADAN USAHA]

SURAT KESANGGUPAN KERJA (SKK)

Nomor : ………………………2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………
Jabatan. : ……………………………
Alamat : Desa ……………………..
NPWP : ……………………………

Berdasarkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa Nomor : ............................

tanggal ......................... 2018, maka dengan ini kami menyatakan :

- Sanggup melaksanakan dan menyelesaikan

pekerjaan .............................................................................
- Sanggup melaksanakan pekerjaan tersebut diatas sesuai dengan RAB dan Gambar
dengan harga sebesar Rp. ……………………………………. (Terbilang)
- Sanggup menyelesaikan Pekerjaan tersebut dalam jangka waktu ......... (.........................)
hari kalender sejak diterbitkannya Surat Perjanjian Pemborongandikeluarkan.

Demikian Surat Kesanggupan Kerja ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mojokerto, ……………2018
CV. ………………………

6.000

……………..
Direktur
 2.
KOP DESA FORMAT 17

( UNTUK PELAKSANAAN KONTRAKTUAL )

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 028/ / / 2018

Pada hari ini, ......... tanggal ............ bulan ........ tahun Dua Ribu Empat Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : …………………………………………….
Jabatan : Ketua TPK Desa……………………….
Selanjutnya disebut pihak I

2. N a m a : ………………………………………………
Jabatan : KEPALA DESA………………………….
Selanjutnya disebut pihak II

Sehubungan telah diselesaikannya pekerjaan :

Nama kegiatan :
Lokasi :
Volume pekerjaan :
Biaya : Rp.
Sumber Dana :
Hasil Pekerjaan : 100% (seratus persen)
selanjutnya Pihak I menyerahkan hasil pekerjaan tersebut di atas kepada Pihak II dan Pihak II
menerima hasil pekerjaan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Ketua TPK Desa ………………… Kepala Desa ………………………..

…………………………. ………………………………..