Anda di halaman 1dari 8

FORMAT KAB/KOTA-1

DATA PENYEHAT TRADISIONAL DAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI


DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

DATA PANTI
HATTRA DENGAN METODE
SEHAT
KETERAMPILAN
RAMUAN
MANUAL TEKNIK ENERGI OLAH PIKIR JUMLAH
KOMBINASI
NO PUSKESMAS KELOMPOK
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH ASMAN PERORA BERKEL
HATRA HATRA HATRA HATRA HATRA HATRA HATRA HATRA HATRA HATRA NGAN OMPOK
TDK MEMILIKI TDK MEMILIKI TDK MEMILIKI TDK MEMILIKI TDK MEMILIKI
MEMILIKI STPT MEMILIKI STPT MEMILIKI STPT MEMILIKI STPT MEMILIKI STPT
STPT STPT STPT STPT STPT
1 2 3a 3b 4a 4b 5a 5b 6a 6b 7a 7b 8 9a 9b

5 1

SUB TOTAL
JUMLAH TOTAL HATRA 3a+3b 4a+4b 5a+5b 6a+6b 7a+7b
catatan : jumlah total hatra diisikan dari penjumlahan kolom juml hatra yang memiliki STPT dan juml hatra yang tidak memiliki STPT disetiap metode

Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 2

DATA TENAGA KESEHATAN TERLATIH DI PUSKESMAS


DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
KELAMIN

ALAMAT DOKTER PERAWAT BIDAN FISIOTERAPI NAKES LAIN


DAN
NO PUSKESMAS NAMA UMUR
NOMER
ASUHAN ASUHAN
L P TELEPON MANDIRI MANDIRI
ASUHAN MANDIRI ASUHAN MANDIRI ASUHAN MANDIRI
TOT TOT TOT PEMANFAATAN TOT AKUPRES PEMANFAATAN TOT AKUPRESU PEMANFAATAN
AKUPUNKTUR AKUPRESUR TOT HERBAL PEMANFAATAN AKUPRESUR PEMANFAATAN AKUPRESUR
AKUPRESUR AKUPRESUR AKUPRESUR TOGA DAN AKUPRESUR UR TOGA DAN AKUPRESUR R TOGA DAN
TOGA DAN TOGA DAN
AKUPRESUR AKUPRESUR AKUPRESUR
AKUPRESUR AKUPRESUR

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7a5 7b1 7b2 7b3 7c1 7c2 7c3 7d1 7d2 7d3 7e1 7e2 '7e3

JUMLAH

Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 3

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS


DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

PELAYANAN DALAM GEDUNG PELAYANAN LUAR GEDUNG


NO NAMA PUSKESMAS
Akupunktur Akupresur Herbal/Ramuan Konseling Asman Pemb Kel Asman Pendataan Hattra
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 4

DATA TENAGA KESEHATAN TERLATIH DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH


DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
KELAMIN
ALAMAT
DAN DOKTER DOKTER SPESIALIS
NO RUMAH SAKIT NAMA UMUR
NOMER
L P TELEPON
TOT
AKUPUNKTUR TOT AKUPRESUR AKUPRESUR TOT HERBAL HERBAL AKUPUNKTUR AKUPRESUR TOT HERBAL HERBAL
AKUPRESUR

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7a5 7b1 7b2 7b3 7b4 7b5

JUMLAH

Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 5

DATA PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH


DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

PELAYANAN DALAM GEDUNG


NO NAMA RUMAH SAKIT

Akupunktur Herbal Akupresur Lainnya


1 2 3 4 5 6

Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 6

DATA TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL DI RUMAH SAKIT PEMERINTAH


DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
KELAMIN
ALAMAT DAN
NO RUMAH SAKIT NAMA UMUR NOMER DIPLOMA (VOKASI) S1/Profesi
L P TELEPON
AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7b1 7b2 7b3 7b4

dst..

Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 7

DATA TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL DI PUSKESMAS


DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN……..

JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
KELAMIN
ALAMAT DAN
NO PUSKESMAS NAMA UMUR NOMER DIPLOMA (VOKASI) S1/Profesi
TELEPON
L P
AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA

1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7b1 7b2 7b3

dst..

Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 8

DATA PELAYANAN KESEHATAN SPA


DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA …………
TAHUN ……

JUMLAH FASILITAS NAMA FASILITAS


NAMA ALAMAT DAN NOMER
NO PELAYANAN PELAYANAN NOMOR STPT
PUSKESMAS TELEPON
KESEHATAN SPA KESEHATAN SPA

1 2 3 4 5 6

dst..

Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……...… Pengelola Program Kesehatan Tradisional

(……………………………) (……………………………)

Anda mungkin juga menyukai