DATA PANTI
HATTRA DENGAN METODE
SEHAT
KETERAMPILAN
RAMUAN
MANUAL TEKNIK ENERGI OLAH PIKIR JUMLAH
KOMBINASI
NO PUSKESMAS KELOMPOK
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH ASMAN PERORA BERKEL
HATRA HATRA HATRA HATRA HATRA HATRA HATRA HATRA HATRA HATRA NGAN OMPOK
TDK MEMILIKI TDK MEMILIKI TDK MEMILIKI TDK MEMILIKI TDK MEMILIKI
MEMILIKI STPT MEMILIKI STPT MEMILIKI STPT MEMILIKI STPT MEMILIKI STPT
STPT STPT STPT STPT STPT
1 2 3a 3b 4a 4b 5a 5b 6a 6b 7a 7b 8 9a 9b
5 1
SUB TOTAL
JUMLAH TOTAL HATRA 3a+3b 4a+4b 5a+5b 6a+6b 7a+7b
catatan : jumlah total hatra diisikan dari penjumlahan kolom juml hatra yang memiliki STPT dan juml hatra yang tidak memiliki STPT disetiap metode
Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional
(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 2
JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
KELAMIN
1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7a5 7b1 7b2 7b3 7c1 7c2 7c3 7d1 7d2 7d3 7e1 7e2 '7e3
JUMLAH
Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional
(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 3
Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional
(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 4
JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
KELAMIN
ALAMAT
DAN DOKTER DOKTER SPESIALIS
NO RUMAH SAKIT NAMA UMUR
NOMER
L P TELEPON
TOT
AKUPUNKTUR TOT AKUPRESUR AKUPRESUR TOT HERBAL HERBAL AKUPUNKTUR AKUPRESUR TOT HERBAL HERBAL
AKUPRESUR
1 2 3 4a 4b 5 6 7a1 7a2 7a3 7a4 7a5 7b1 7b2 7b3 7b4 7b5
JUMLAH
Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional
(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 5
Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional
(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 6
JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
KELAMIN
ALAMAT DAN
NO RUMAH SAKIT NAMA UMUR NOMER DIPLOMA (VOKASI) S1/Profesi
L P TELEPON
AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA
dst..
Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional
(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 7
JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
KELAMIN
ALAMAT DAN
NO PUSKESMAS NAMA UMUR NOMER DIPLOMA (VOKASI) S1/Profesi
TELEPON
L P
AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA AKUPUNKTUR HATTRA JAMU LAINNYA
dst..
Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……….. Pengelola Program Kesehatan Tradisional
(……………………………) (……………………………)
FORMAT KABUPATEN/KOTA - 8
1 2 3 4 5 6
dst..
Mengetahui, ………….,……………….2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……...… Pengelola Program Kesehatan Tradisional
(……………………………) (……………………………)