LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

Kabupaten/Kota : Surabaya
Tribulan : I th 2018

JUMLAH TENAGA KESEHATAN

PUSKESMAS YANG
YANGTERLATIH/MENGIKUTI KURSUS JUMLAH PASIEN YG DILAYANI
PUSKESMAS YANG MELAYANI MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KLINIK YANG MELAYANI RUMAH SAKIT YANG MELAYANI JUMLAH TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JUMLAH HATTRA
(DOKTER/PERAWAT/BIDAN/ DI PUSKESMAS
KESEHATAN TRADISIONAL
FISIOTERAPI, DLL)
NAMA PUSKESMAS,
KLINIK DAN RUMAH AKUPUNTUR AKUPRESUR HERBAL/RAMUAN RAMUAN KETERAMPILAN
NO JML NAKES MELAKSA MELAKSANA
SAKIT (PEMERINTAH /
SWASTA) HERBAL / YG SDH NAKAN KAN HERBAL / HERBAL / HERBAL/ AKUPUN AKUPRE HERBAL/
AKUPUNTUR AKUPRESUR AKUPUNTUR AKUPRESUR AKUPUNTUR AKUPRESUR AKUPUNTUR AKUPRESUR LAKI-LAKI PEREMPUAN
RAMUAN DILATIH ASUHAN PEMBINAAN RAMUAN RAMUAN RAMUAN TUR SUR RAMUAN
KESTRAD MANDIRI HATTRA YG PUNYA YG PUNYA YG PUNYA
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PUNYA STPT JUMLAH PUNYA STPT
SIPTKT SIPTKT SIPTKT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

PUSKESMAS :
Kebonsari - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jambangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Karah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Pagesangan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
KLINIK
-Klinik al akbar bekam 6 v - bekam 6 6 6 6 3 3
- Klinik Aziz V 1 v - v 1 1 1
-
RUMAH SAKIT
- Cempaka Putih - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- -

Petunjuk Pengisian : Kolom 15 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 akupuntur, tidak termasuk yg kursus)
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Kolom 16 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 2 : Isikan Nama Puskesmas Kolom 17 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 akupresur, tidak termasuk yg kursus)
Kolom 3, 4 & 5 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan Kolom 18 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 6 : Isikan Jumlah petugas Puskesmas yang sudah dilatih pelayanan kesehatan tradisional (akupuntur, akupresur, ramuan/herbal) Kolom 19 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 Herbal/Ramuan, tidak termasuk yg kursus)
Kolom 7 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas pelayanan/kegiatan asuhan mandiri Kolom 20 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 8 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas melakukan pembinaan ke Hattra Kolom 21 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupuntur
Kolom 9, 10 & 11 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Klinik ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan Kolom 22 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupresur
Kolom 12, 13 & 14 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Rumah Sakit ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan Kolom 23 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus herbal/ramuan
Kolom 24 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan
Kolom 25 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)
Kolom 26 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan
Kolom 27 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)
Kolom 28 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Laki-laki
Kolom 29 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Perempuan ……………, ……………….. 20..
Kolom 30 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupuntur (jika ada pelayanan akupuntur)
Kolom 31 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupresur (jika ada pelayanan akupresur) Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Tradisional
Kolom 32 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani herbal/ramuan (jika ada pelayanan herbal/ramuan)

NB :
Kolom 15 s/d 23 :
- Puskesmas : Semua tenaga kesehatan tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas kecuali yang bekerja di Klinik dan RS
- Klinik : Tenaga keseatan tradisional yang hanya bekerja di Klinik tersebut
- Rumah Sakit : Tenaga kesehatan tradisional yang hanya bekerja di Rumah Sakit tersebut (……………………………………………………………………….)

NB: Mohon Data Dikirim ke e mail: yankestrad.dinkesjatim@gmail.com setiap 3 bulan tanggal 10 bulan berikutnya
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

Puskesmas : Kebonsari
Tribulan : I th 2018

PUSKESMAS YANG
PUSKESMAS YANG MELAYANI MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KLINIK YANG MELAYANI RUMAH SAKIT YANG MELAYANI
KESEHATAN TRADISIONAL
NAMA DESA/PUSTU,
KLINIK DAN RUMAH
NO JML NAKES MELAKSA MELAKSANA
SAKIT (PEMERINTAH /
SWASTA) HERBAL / YG SDH NAKAN KAN HERBAL / HERBAL /
AKUPUNTUR AKUPRESUR AKUPUNTUR AKUPRESUR AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN DILATIH ASUHAN PEMBINAAN RAMUAN RAMUAN
KESTRAD MANDIRI HATTRA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

DESA/PUSTU
-
-
-
KLINIK
-
-
-
RUMAH SAKIT
-
-
-

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut
Kolom 2 : Isikan Nama Puskesmas
Kolom 3, 4 & 5 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan
Kolom 6 : Isikan Jumlah petugas Puskesmas yang sudah dilatih pelayanan kesehatan tradisional (akupuntur, akupresur, ramuan/herbal)
Kolom 7 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas pelayanan/kegiatan asuhan mandiri
Kolom 8 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas melakukan pembinaan ke Hattra
Kolom 9, 10 & 11 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Klinik ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan
Kolom 12, 13 & 14 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Rumah Sakit ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan
 JUMLAH TENAGA KESEHATAN
YANGTERLATIH/MENGIKUTI KURSUS JUMLAH PASIEN YG DILAYANI
JUMLAH TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JUMLAH HATTRA
(DOKTER/PERAWAT/BIDAN/ DI PUSKESMAS
FISIOTERAPI, DLL)

AKUPUNTUR AKUPRESUR HERBAL/RAMUAN RAMUAN KETERAMPILAN

HERBAL/ AKUPUN AKUPRE HERBAL/
AKUPUNTUR AKUPRESUR LAKI-LAKI PEREMPUAN
RAMUAN TUR SUR RAMUAN
YG PUNYA YG PUNYA YG PUNYA
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PUNYA STPT JUMLAH PUNYA STPT
SIPTKT SIPTKT SIPTKT

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Kolom 15 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 akupuntur, tidak termasuk yg kursus)
Kolom 16 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 17 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 akupresur, tidak termasuk yg kursus)
Kolom 18 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 19 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 Herbal/Ramuan, tidak termasuk yg kursus)
Kolom 20 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 21 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupuntur
Kolom 22 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupresur
Kolom 23 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus herbal/ramuan
Kolom 24 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan
Kolom 25 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)
Kolom 26 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan
Kolom 27 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)
Kolom 28 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Laki-laki
Kolom 29 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Perempuan ……………, ……………….. 20..
Kolom 30 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupuntur (jika ada pelayanan akupuntur)
Kolom 31 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupresur (jika ada pelayanan akupresur) Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Tradisional
Kolom 32 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani herbal/ramuan (jika ada pelayanan herbal/ramuan)

NB :
Kolom 15 s/d 23 :
- Pustu/Desa : Semua tenaga kesehatan tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas kecuali yang bekerja di Klinik dan RS
- Klinik : Tenaga keseatan tradisional yang hanya bekerja di Klinik tersebut
- Rumah Sakit : Tenaga kesehatan tradisional yang hanya bekerja di Rumah Sakit tersebut (……………………………………………………………………….)
NB: Mohon Data Dikirim ke Dinkes Kab/Kota setiap 3 bulan tanggal 5 bulan berikutnya
 PUSKESMAS

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL (AKUPRESUR)

Puskemas : Kebonsari
Tribulan : I th 2018

JENIS KELAMIN
NO JUMLAH PASIEN KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5

NIHIL

Petunjuk PengiPetunjuk Pengisian : Surabaya , Mei 2018

Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Pengelola Program
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 & 4 : Isikan Jumlah Pasien Sesuai Jenis Kelamin
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien Yang di Rujuk

( ………………… )
 PUSKESMAS

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL (AKUPUNTUR)

Puskemas : Kebonsari
Tribulan : I th 2018

JUMLAH JENIS KELAMIN

NO Nama alamat KETERANGAN
PASIEN LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5

1 AZIZ kebonsari LVK 3/9 9 2 7 Juli

10 4 6 Agustus

Petunjuk Pengisian : ……………, ……………….. 20

Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Pengelola Program
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Laki-Laki
Kolom 4 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Perempuan
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien Yang di Rujuk

( ………………… )
 PUSKESMAS

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL (BEKAM)

Puskemas : Kebonsari
Tribulan : I th 2018

JENIS KELAMIN KETERAN

NO Nama alamat JUMLAH PASIEN
LAKI-LAKI PEREMPUAN GAN
1 2 3 4 5

1 Klinik Al akbar Jl. Masjid Timur 1 594 248 346 Juli

519 215 304 Agustus

Petunjuk Pengisian : ……………, ………………

Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Pengelola Program
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Laki-Laki
Kolom 4 : Isikan Jumlah Pasien Yang Jenis Kelamin Perempuan
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien Yang di Rujuk

( ………………… )

NB : Mohon Laporan ini dikirim ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap 3 bulan tanggal 5 bulan berikutnya
 PENYEHAT TRADISIONAL

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

Nama Hattra :
Metode Pelayanan : Pijat Tradisional
Alamat :
No. HP Hattra :
Bulan :

JENIS KELAMIN

Nama Hattra alamat JUMLAH

NO DIRUJUK
PASIEN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

1 bu eva Kebonsari raya 33 32 21 11 Juli

35 14 21 Agustus
2 bu sunarti kebonsari tengah 77 31 20 11 Juli
45 21 24 Agustus
3 bu nasaluka Jambangan 3 sd/ 46 15 3 12 Juli
21 5 16 Agustus
4 P. Suparman Pagesangan timur I/15 47 28 19 Juli
31 19 12 Agustus
5 bu. Bibit pagesangan IV/54 40 18 22 Juli
6 39 15 24 Agustus
7

……………, ……………….. 20..

Nama Hattra

( ………………… )

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 & 4 : Isikan Jumlah Jenis Kelamin Pasien
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien yang dirijuk dan Tempat dirujuk
(Merujuk ke Fasyankes/Nakestrad)
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

Kabupaten/Kota :
Tribulan :

PUSKESMAS YANG JUMLAH TENAGA KESEHATAN

NAMA MENYELENGGARAKAN YANGTERLATIH/MENGIKUTI KURSUS
PUSKES PUSKESMAS YANG MELAYANI KLINIK YANG MELAYANI RUMAH SAKIT YANG MELAYANI JUMLAH TENAGA KESEHATAN TRADISIONAL JUMLAH HATTRA
PELAYANAN KESEHATAN (DOKTER/PERAWAT/BIDAN/
MAS, TRADISIONAL FISIOTERAPI, DLL)
KLINIK
DAN JML AKUPUNTUR AKUPRESUR HERBAL/RAMUAN RAMUAN KETERAMPILAN
NO RUMAH MELAKS
NAKES MELAKS
SAKIT HERBAL ANAKAN
YG SDH ANAKAN HERBAL / HERBAL / HERBAL/ LAKI-
(PEMERI AKUPUNTUR AKUPRESUR /
DILATIH ASUHAN
PEMBIN AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN
AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN
AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN LAKI
PEREMPUAN
NTAH / RAMUAN AAN YG YG YG
KESTRA MANDIRI PUNYA PUNYA
SWASTA HATTRA JUMLAH PUNYA JUMLAH PUNYA JUMLAH PUNYA JUMLAH JUMLAH
D STPT STPT
) SIPTKT SIPTKT SIPTKT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

PUSKESMAS :
-
-
-
KLINIK
-
-
-
RUMAH SAKIT
-
-
-

Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut
Kolom 2 : Isikan Nama Puskesmas
Kolom 3, : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan
Kolom 6 : Isikan Jumlah petugas Puskesmas yang sudah dilatih pelayanan kesehatan tradisional (akupuntur, akupresur, ramuan/herbal)
Kolom 7 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas pelayanan/kegiatan asuhan mandiri
Kolom 8 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas melakukan pembinaan ke Hattra
Kolom 9, : Berikan Tanda Cawang (V) jika Klinik ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan
Kolom 12,: Berikan Tanda Cawang (V) jika Rumah Sakit ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ramuan
Kolom 15 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 akupuntur, tidak termasuk yg kursus)
Kolom 16 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 17 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 akupresur, tidak termasuk yg kursus)
Kolom 18 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 19 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan (pendidikan minimal D3 kesehatan tradisonal / D3 Herbal/Ramuan, tidak termasuk yg kursu
Kolom 20 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Praktek Tenaga Kesehatan Tradisional)
Kolom 21 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupuntur
Kolom 22 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus akupresur
Kolom 23 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang sudah mengikuti kursus herbal/ramuan
Kolom 24 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan
Kolom 25 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)
Kolom 26 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan
Kolom 27 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar Penyehat Tradisional)
Kolom 28 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Laki-laki
Kolom 29 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Perempuan ……………, ……………….. 20..
Kolom 30 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupuntur (jika ada pelayanan akupuntur)
Kolom 31 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupresur (jika ada pelayanan akupresur) Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan T
Kolom 32 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani herbal/ramuan (jika ada pelayanan herbal/ramuan)

NB :
Kolom 15 s/d 23 :
- Puskesmas : Semua tenaga kesehatan tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas kecuali yang bekerja di Klinik dan RS
- Klinik : Tenaga keseatan tradisional yang hanya bekerja di Klinik tersebut
- Rumah Sakit : Tenaga kesehatan tradisional yang hanya bekerja di Rumah Sakit tersebut (………………………………………………………

NB: Mohon Data Dikirim ke e mail: yankestrad.dinkesjatim@gmail.com setiap 3 bulan tanggal 10 bulan berikutnya
 JUMLAH PASIEN YG DILAYANI DI
PUSKESMAS

HERBAL/
AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN

30 31 32

k yg kursus)

.. 20..

esehatan Tradisional

………………………………….)