LAPORAN HASIL OPERASI PASAR TAHUN 1442 H/ 2021 M
WILAYAH PUSKESMAS...
NAMA PETUGAS PEMERIKSA:
NAMA LINSEK YANG HADIR:
NAMA MAKANAN/
NO TANGGAL PASAR/TOKO/SUPERMARKET MINUMAN HASIL TEMUAN
NAMA ALAMAT PEMILIK KEMASAN RUSAK LABEL IJIN EDAR KADALUARSA
TIDAK TIDAK ADA,
LENGKAP LENGKAP ADA TIDAK ADA SESUAI TIDAK ADA TANGGAL
PEMILIK / KARYAWAN PEMILIK / KARYAWAN Gresik, .......................
Pasar, Supermarket, TokoPasar, Supermarket, Toko Kepala UPT Puskesmas
(................................................) (...............................)